СоОбщение
Записаться на курс
Интенсивный двухдневный курс
«Основы эффективного общения с пациентами»
Цель этого интенсивного двухдневного курса — дать участникам знания о профессиональном общении и повысить их уровень общения за счет обретения или закрепления практических навыков в работе с симулированными пациентами.
В процессе обучения слушатели смогут узнать теоретические основания и доказательную базу современных рекомендаций по общению и почувствовать себя более уверенно в процессе сбора информации и выстраивания отношений с пациентом, а также в управлении временем и ведении трудных разговоров.
В ходе практических сессий участники смогут разборать и разработать на практике сложные ситуации из собственной клинической практики.
Курс рекомендован всем медицинским специалистам, работающим непосредственно с пациентами или обучающим профессионалов для работы с пациентами.
Содержание курса
Введение. Принципы эффективного общения и обучения им. Задачи и навыки эффективного начала медицинской консультации.
Расспрос. Навыки сбора информации. Объективный анамнез и «опыт болезни» пациента. Процесс расспроса и эффективное клиническое мышление. Расспрос как подготовка почвы для эффективного разъяснения и совместного принятия решений.
Структурирование. Сохранение контроля над ходом консультации. Понимание пациентом структура и плана беседы. Управление временем.
Выстраивание отношений. Установление и сохранение контакта и доверия. Достижение взаимопонимания. Работа с «трудными» пациентами, предотвращение и погашение конфликтов.
Разъяснения. Навыки подачи информации пациенту. Достижение понимания пациентом медицинской информации. Совместное принятие решений и повышение приверженности намеченному плану.
Специфические ситуации. «Трудные» разговоры — плохие новости, работа с отрицанием или заговором молчания, неопределенность и отсутствие диагноза или решения. Мотивация на длительное лечение или изменение образа жизни. Трехсторонние консультации — пациент с родственником или работа с семейными парами.
Продолжительность
2 дня. Каждый день включает две трехчасовые сессии, время занятий с 10:00 до 18:00 (второй день обычно до 19:00) с перерывом на обед.
Количество участников
от 6 до 8
Стоимость участия в Москве
23 000 р.
Записаться на курс
Продленный курс
Практический курс «Навыки общения с пациентами» ступень 1
Для врачей и других медицинских работников вне зависимости от специальности, чувствующих потребность в тренировке навыков общения с пациентами. Курс построен на основе программы Кембриджской медицинкой школы и включает отработку навыков на практике с симулированным пациентом и домашние задания по теории — по учебнику «Навыки общения с пациентами».
Занятия проходят в малых группах — не больше восьми человек.
Программа курса
Заниятие 1. Как начинать консультации, чтобы быстро установить контакт и максимально рано понять все причины обращения или все проблемы и вопросы пациента
Занятие 2. Как собирать анамнез и информацию о проблемах, что не упустить позицию пациента (его представления, тревоги и ожидания) и повысить эффективность своего диагностичесого мышления
Занятие 3. Как выстраивать партнерские отношения, завоевывать доверие, разрешать противоречия и находить взаимопонимание
Занятие 4. Как давать пациенту информацию, чтобы удовлетворить его индивидуальные потребности, максимизировать понимание, запоминание и приверженность
Занятие 5. Как контролировать процесс общения и применять коммуникативные навыки в ваших собственных сложных и некомфортных клинических ситуациях
Расписание
Курс длится пять недель. Занятия длительностью 3 часа проходят один раз в неделю по вторникам с 18:00 до 21:30 или субботам с 10:00 до 13:30 в центре Москвы (точное место уточняется).
В Санкт-Петербурге курс проходит в ускоренном режиме в течение рабочей недели каждый день с 18:00 до 21:30.
Стоимость
30 т.р.
Студентам предоставляется скидка 50%, интернам и ординаторам — 30%.
ВАЖНО: для получения скидки записывайтесь по электронной почте и будьте готовы приложить соответствующее удостоверение.
Количество мест со скидкой на каждом курсе ограничено.
Записаться на курс
Вторая ступень
«Навыки общения с пациентами» ступень 2
Для тех, кто прошел в нашей школе интенсивный курс или продленный курс первой ступени: тренировка более сложных навыков и специфических ситуаций. Выбор тем основан на анализе запросов учащихся.
Привычный формат в группах не более 6 человек с симулированным пациентом.
Возможно как прохождение всего курса, так и участие в отдельных занятиях.
Программа
30.01.2019
Супервизия 1: «Стуктурирование: управление ходом консультации и эффективное использование времени». Как структурировать общение, чтобы не терять контроль, соблюдать логику консультации и укладываться в отведенное время: разговорчивые пациенты, короткие консультации и консультации с двумя и более пациентами и родственниками.
13.02.2019
Супервизия 2: «Мотивация пациентов на соблюдение рекомендаций». Как мотивировать пациентов на длительные лечебные и профилактические действия и изменение образа жизни: мотивирующее интервью
27.02.2019
Супервизия 3: «Совместное принятие решений». Как планировать обследование, наблюдение и лечение в парадигме совместного принятия решений и разделенной ответственности
13.03.2019
Супервизия 4: «Эмоции пациентов и родственников в ходе консультации».
27.03.2019
Супервизия 5: «Обсуждение ошибок и неправильных действий врачей». Как сообщать о своей или чужой ошибке, чтобы сохранить взаимоотношения и доверие пациента к себе и к профессии
Расписание
ВНИМАНИЕ! Курс в настоящее время временно не проводится. Для продолжения обучения после интенсивного или продленного курсов участники приглашаются на интенсивный курс для продолжающих.
Зачем врачу учиться общению, в чем беда «благодарностей» и как работать с антинаучным мнением. Интервью Анны Сонькиной-Дорман
Сколько россиян не ходят к врачу, потому что с ними не умеют профессионально общаться? Сколько людей сталкиваются с добровольными (и не очень) «благодарностями» для докторов? Как корректно общаться с пациентами, увлеченными антинаучными течениями? Научных данных и рекомендаций в России на этот счет нет. Сейчас, с волной интереса к доказательной медицине, появился запрос на обучение специалистов качественному общению с людьми. Научный коммуникатор Лизавета Дубовик поговорила с Анной Сонькиной-Дорман — врачом-педиатром, специалистом паллиативной медицины и преподавателем Международной ассоциации по общению в медицине.
Осенью у вас был мастер-класс в Петербурге. Как они обычно проходят?
Осенью в Петербурге была маленькая группа: терапевт-кардиолог, врач общей практики, невролог, хирург травматолог-ортопед и два резидента Высшей школы онкологии (места были предоставлены бесплатно в рамках партнерства проекта с Высшей школой онкологии — прим.ред).
Мы всегда стремимся к тому, чтобы за этот курс успеть дать людям хотя бы общее представление об основных доказанных на сегодняшний день принципах общения с пациентом. На курсе в Санкт-Петербурге многие участники потренировались и все прошло хорошо, потому что группа была маленькая.
Это стандартный для нас двухдневный курс, который сформировался за пять лет существования проекта. Длительность именно такая не потому что нам кажется, что за два дня можно успеть освоить какие-либо навыки, а потому что это тот реальный срок, на который можно вырваться при плотном врачебном графике. Раньше мы проводили курсы только в Москве, а с прошлой весны в ответ на растущий интерес в регионах стараемся регулярно приезжать в Санкт-Петербург и в Казань.
Это открытый курс для любого врача. Приглашения на него не нужны. Мы просто объявляем на своем сайте сроки нового курса и люди записываются. Группы всегда маленькие, чтобы можно было практиковаться. Сейчас уже можно многое об эффективной медицинской коммуникации узнать из литературы. На русском языке недавно с нашим участием вышел учебник «Навыки общения с пациентами» (Сильверман, Керц, Дрейпер). Однако такой сложный практический навык как общение невозможно освоить по книжками: нужно наблюдать, анализировать, пробовать, тренироваться — в учебной, симулированной обстановке. Для этого используются симулированные пациенты.
Что может сделать доктор, чтобы совершенствовать свои навыки общения с пациентом?
Наша школа предлагает вводные курсы и мероприятия для последующего обучения — супервизии по запросу участников, когда темы и сценарии приносят сами доктора.
Дело в том, что у нас нет исследовательских данных из России о том, чему и как долго нужно учить уже практикующих врачей, чтобы у них повысилась эффективность работы. Составляя программы, мы отталкиваемся не от объективного понимания того, какова проблема и что надо «чинить», а руководствуемся тем, как сами врачи чувствуют, в чем их проблема. Обучение предлагается в помощь врачам: они получают инструменты, которые улучшат и облегчат работу и избавят от конфликтов и трудностей.
Иностранный опыт здесь не помогает, потому что обучение общению с пациентом там начинается с университета, так?
Именно. Все форматы обучения, придуманные для студентов, нам нужно адаптировать для уже практикующих врачей — с их очень разным опытом, условиями, привычками и комплексами.
Примеры программ для «взрослых» врачей в мире, конечно же, есть, но они всегда развернуты в стенах конкретного учреждения и продиктованы определенным контекстом. Сначала добываются исследовательские данные о том, какие есть проблемы во взаимодействии с пациентами в этом отдельно взятом коллективе, а затем создаются учебные мероприятия для исправления этой проблемы. Это устроено как и всякий процесс quality improvement (повышение качества), столь непонятный и непривычный для нашей системы здравоохранения.
Например, в одной австралийской клинике сотрудников спросили о том, ощущают ли они какие-то проблемы в общении с пациентами. И все сказали, что им не нравится, когда слишком часто вызывают бригады интенсивной терапии к тяжело больным и умирающим пациентам. И в отделении не та обстановка стала, и у интенсивистов и так есть чем заняться. На основе этого провели исследования. Выяснилось, что врачи мало обсуждают с пациентами вопросы ухода из жизни и что у большинства тяжелых и уходящих пациентов нет плана ухода из жизни, который бы включал вызов или не вызов реанимационной бригады. Они отработали именно эту задачу во время занятий по коммуникации: научили врачей инициировать такие разговоры и принимать вместе с пациентами решения об объеме помощи. Вызовов в результате стало в разы меньше. Это стало возможно только потому, что команда сама сформулировала проблему, которую все действительно хотели исправить.
Как это поможет нам в России? Пока что здесь ни одна организация, с которой я встречалась, не готова к обучению своих сотрудников относиться как к предмету повышения качества и клинического аудита, то есть начинать с исследования. Изучать, что вообще нужно — если нужно — улучшать.
Если меня попросят на федеральном уровне сформулировать список самых главных недостающих российским врачам навыков, которые станут перечнем для национального руководства по общению с пациентами, я откажусь. Потому что у меня нет научных данных о том, что именно происходит, а также в чем, собственно, проблемы.
Мы знаем, что есть много жалоб на врачей. Но почему? Мы не знаем, что происходит в кабинетах и палатах, что именно заставляет пациентов сомневаться в правильности рекомендаций, что их обижает, что отпугивает, что возмущает. Что врачи не улыбаются? Не смотрят в глаза? Не слушают? Говорят непонятным языком? Или что-то другое, менее очевидное? Мы можем предполагать, и делаем это, но это не доказательно.
Так что наша школа существует в первую очередь для врачей, у которых есть запрос на обучение, и программа в ней довольно открыта. Есть очень много доказанных эффективных и простых для освоения приемов и навыков, и мы предлагаем людям о них узнать, попробовать, оценить результат и выбрать, что им нужно.
По вашему собственному ощущению, сколько осталось до того момента, когда в России все-таки случится некий переход к доказательной медицине? Когда к вашей практике повернутся открыто на федеральном уровне?
Нам недостаточно, чтобы к этой теме повернулись на федеральном уровне. В России иногда слишком высокий интерес к какой-то теме может скорее не помочь, а навредить. Тема взаимодействия «врач-пациент» и обучения медицинскому общению в определенном смысле хрупкая. Она подвержена неправильному толкованию, особенно на уровне больших процессов, стандартизации и централизации. Все, что у нас начинают по политическим причинам быстро и формально тиражировать, сильно теряет в качестве. А наше обучение — не технологично, его не заменить прибором и компьютером. Оно про человеческие отношения. Поэтому я боюсь, чтобы федералы слишком уж сильно на это обратят внимание. Так что мои усилия направлены скорее на то, чтобы интерес к этому заземлить.
Не надо относиться к этому так: «О, вот, наконец-то мы увидели, что это важная тема! Мы теперь вот обучим 50 000 московских врачей и станет все хорошо!» Кто обучит? Чему обучит? В какие сроки? На какие деньги? Кто потом проверит, дало ли это какой-то результат? Эти вопросы не важны, важны количество и скорость. Галочка.
Когда я участвую в круглых столах и даю интервью, стараюсь показывать, что всерьез взяться за эту тему гораздо сложнее, чем многим кажется. Минздрав хочет включить навыки общения в практический выпускной экзамен — аккредитацию медицинских специалистов. Хорошая идея. Но! Если вы хотите это сделать хорошо, чтобы студенты не отвернулись от этого как от очередной дурацкой и плохо исполненной, ничему их не научившей инициативы, будьте готовы к тому, что это долго, дорого и трудно. Нам есть где учиться, есть кого приглашать нам помогать, если у кого спросить совета, но это займет время и стоить будет во много раз дороже, чем на это реально отпускается.
Какие критерии оценки навыков общения с пациентами будут работать?
Эти критерии формируются несколькими вузами одновременно, и тут закономерно сталкиваются масса интересов, политики, амбиций и прочего. Что получится в итоге? Увидим. Наверное, лучше так, чем никак, хотя всегда больно видеть, как портится хорошая идея.
Доказательная медицина и коммуникация неразрывно связаны друг с другом. По-настоящему практиковать доказательную медицину без навыков общения невозможно: если не будет доверия и приверженности со стороны пациента, не будет и результата, как бы хорошо ты не знал и не использовал клинические рекомендации. А если врач не знает принципов доказательной медицины, все его усилия по эффективному общению, направленные на то, чтобы пациенту были понятны варианты лечения и чтобы был дан выбор для совместного принятия решений, обречены на провал. Навыки общения — это не правила вежливости и не манипулятивные техники. Это инструмент выстраивания партнерских отношений с целью достижения наилучших для пациента клинических исходов.
И к доказательной медицине, и к эффективной коммуникации растет интерес. Сколько времени потребуется, чтобы что-то изменилось на каком-то системном ощутимом уровне? Скажем так: если что-то начнет меняться к моменту моего выхода на пенсию, я буду довольна. Не думаю, что в течение ближайших 20 лет нас ждут радикальные перемены, так что нужно набраться терпения.
Объясните, пожалуйста, кто такой симулированный пациент? Как происходит эта работа и зачем она нужна? Как можно гарантировать, что это равноценная симуляция реальности?
На курсе мы говорим в первую очередь о навыках, которые пригодятся в общении с взрослыми когнитивно-сохранными (психически здоровыми) людьми с различным темпераментом и отношением к жизни. Чтобы не только говорить и описывать, но и показать и потренировать, существует профессиональное симулирование. Иногда пациента симулируют сами участники мастер-класса — врачи, но лучше всего, когда это делает профессионал. В России таких специалистов почти нет, но мы научились их готовить. В основе этой уникальной профессии — актерское мастерство, рефлексия, умение формулировать обратную связь и понимание самого содержания обучения.
Задача симулированного пациента двоякая: во-первых, создать образ пациента, его историю и обстоятельства его жизни, чтобы реалистично сыграть его, отзываясь на действия врача, и, во-вторых, отслеживать свои реакции и ощущения в процессе игры, чтобы давать потом полезную обратную связь. Симулированный пациент — это, конечно, скорее актер, но очень смиренный и рефлексирующий, понимающий, в чем его роль в процессе обучения. Обычные актеры могут слишком увлечься образом и не слышать того, что им говорит врач, не отвечать изменением поведения.
Есть ли практики обучения пациентов коммуникации с врачами?
Да, такое однозначно есть. Недавно была большая международная конференция по навыкам общения. Могу сходу вспомнить сразу несколько инициатив. Одна национального масштаба в Шотландии: там сначала изучили пациентский опыт, спрашивали у людей, насколько они чувствуют, что можно задавать врачу определенные вопросы, и задают ли их потом в реальности. Создаются семинары, передачи, листовки о совместном принятии решений, подбадривающие пациентов в том, чтобы быть активнее на консультациях.
Вторая маленькая локальная программа есть в Англии. Это система помощи врачам в работе с пожилыми пациентами и с пациентами со многими хроническими заболеваниями. Исследование показало, что с пациентами, которые прошли небольшое обучение перед консультацией, посвященной постановке целей их дальнейшего медицинского ведения, консультации проходили лучше и были более результативными.
Так что такие примеры есть. И отлично, что это подкрепляется научными данными. Я очень часто опасаюсь давать советы пациентам. Да, я знаю, как врачам свойственно себя вести, если они не обладают навыками общения с пациентами. Но я всегда понимаю, что совет исходит из моего личного мнения, а не основан на научных данных.
Пожалуй, единственное, чего мне хочется, чтобы люди знали, это что очень многое недопонимание и кажущееся неправильным отношение врача к пациенту часто связано с тем, что у врача просто нет навыков общения. Врачи в основном очень переживающие и действительно очень стараются, просто они не умеют транслировать свою заинтересованности и заботу, из-за чего общение заходит в тупик. Порой, когда врачи делают вещи неуклюжие и неприятные для вас, они это делают не со зла. Это я знаю точно.
А вы работаете с визуализацией?
Да, использование схем, изображений, муляжей, снимков бесспорно помогает пациенту понять свою болезнь или предлагаемое лечение лучше. Но есть две проблемы: не стоит подробно визуализировать информацию, если пациент этого не хочет и ему неинтересно/сложно смотреть.
Картинки и муляжи — не самоцель, а одно из средств общения. Есть пациенты, которые не хотят смотреть в зеркало на свои зубы или разбираться на муляже в подробностях строения матки. Не надо им навязывать это и тратить драгоценное время.
Вторая опасность всяких визуализирующих пособий в том, что врач, используя их, начинает как бы говорить с ними, а не с пациентом, то есть теряет зрительный контакт и перестает замечать пациента, которому может быть непонятно, скучно, тревожно и так далее. Если об этой опасности помнить, то все будет хорошо.
Прорабатываете ли вы вопрос с «благодарностями» врачу и всем тем, что напоминает коррупционную схему?
Мы, честно сказать, не касаемся этой темы. Этические вопросы мы не затрагиваем специально. Большое значение в нашем курсе играет ощущение безопасности для наших участников. Речь о безопасности личностной, при которой они могут быть такими, какие они есть. Мы просто даем им навык. Мы стараемся не говорить этических аспектов в лоб — педагогика говорит нам, что неэффективно так влиять на установки и ценности.
Если человеку просто говорить «ты неправильно к этому относишься, а надо по-другому», ничего не выйдет.
Но мы идем через навыки и таким образом меняем установки. Например, доктор ставит перед нами задачу исходно неэтичную. Часто такое бывает в паллиативной среде. Врач говорит на курсе: научите меня говорить с пациентом, если родственники запретили мне говорить правду о том, что он в хосписе. И запрос доктора не в том, как ему родственникам объяснить, что они не могут ничего запретить, а в том, как врать пациенту.
И тогда, чтобы не нарушить то чувство, что мы работаем только на навыковом уровне, мы стараемся это разыграть. И чтобы доктор увидел, что это невозможно в рамках тех задач, которые мы ставим. Ведь сложно сохранить доверие с пациентом, если ему врать. Он понимает, что это все неэффективно, значит, это то, на что нельзя соглашаться. Значит, нужно переубеждать родственников. И так рождается правильное решение.
По поводу благодарностей могу высказать свое мнение. Мне кажется, что эта тема недостаточно обсуждается. Лучшие представители нашей профессии говорят: пациенты же сами приносят, мы же им ничего не сказали, мы же не вымогали, значит это благодарность, почему бы нам ее не взять. И не чувствуют сложность всей схемы. А пациенты-то понимают это иначе. Они воспринимают тот факт, что врач принял деньги, как подтверждение того, что за все в медицине надо платить. Так что схема живучая и без выставления счета. Как-то оно само распространяется. И в этом зло.
«Пациент просто поблагодарил — я его не просил». Но раз ты взял, значит ты поддержал то, что в обществе это принято. И этот пациент пойдет и 10 другим скажет, что вот у этого врача операция или консультация стоит столько-то. Таковы нынче тарифы. Пока кто-нибудь не разорвет этот круг.
Вот я давно работала в Первом московском хосписе. И там пациенты тоже очень хотели благодарить и они были уверены, что если медсестре не сунуть бумажку в халат, то не будет качественной помощи. И было правило: если кого-нибудь застукали за тем, что он взял у пациентов деньги — увольнение. Никогда ни за что брать нельзя. И это была моя первая работа. С тех пор для меня это все ужасная практика.
Я считаю, что это нужно искоренять. Но сначала это нужно исследовать. Онколог Вадим Гущин спрашивал недавно на фейсбуке о том, кто изучает этот феномен, какие есть исследования? А исследований практически нет. Надо изучить: кто кому платит, сколько, когда, кто просит, как узнаются суммы и так далее. Как это взаимосвязано с зарплатами врачей и финансированием организаций. Пока разговор остается на уровне частных мнений без объективных фактов, предлагать изменения невозможно.
Где искать доказательную медицинскую информацию, если ты в России?
К сожалению, у нас сейчас даже большинство врачей не могут отличить достоверную информацию от недостоверной. Как это сделать пациенту — вообще непонятно. Думаю, тут стоит лучше назвать несколько ресурсов, которые очень ответственно и избирательно подходят к поиску информации, которую распространяют. Это «Намочи манту», MedSpecial, Rusmedserver, ваша Profilaktika.Media.
Я очень рада проекту «Намочи манту» и считаю, что Даша Саркисян невероятно добросовестный человек, она ведёт очень научно-грамотный проект.
Да, нам кстати всем повезло, что Даша теперь медицинский редактор «Медузы»…
Да, и у «Медузы» появляются сейчас, слава богу, хорошие тексты.
Как говорить с пациентом, который пришел с лженаучным мнением? Например, с антипрививочными настроениями.
Часто врачи, встретившись с ошибочным на их взгляд мнением пациента, хотят его изменить, моментально обесценить, рассказать, почему и насколько оно неправильное. Самое главное — заметить этот момент, когда хочется ринуться в бой, и… остановиться.
Если мы спешим со своим мнением, не выслушав и не проявив уважение к собеседнику, мы действуем патерналистично, то есть из позиции «я специалист, я знаю — ты дилетант и не знаешь». Такое поведение не располагает к тому, что прислушаться, оно обижает. Потому что мнение человека — это его мнение, и появилось оно не просто так, а было выстрадано, выношено, сформулировано, рождено в муках, а значит заслуживает хоть какого-то внимания.
Тем, кто борется против антипрививочного движения, мифов и так далее, ужасно надоело то, с чем они борются. Они уже все слышали и могут сами пересказать. А для людей по другую сторону баррикад ситуация выглядит совершенно по-другому. Эти «мифы», надоевшие нам, это их позиция. Представьте только: человек слушал, читал, думал, он взвешивал факты и пришел к какому-то для себя выводу, выбрал какую-то позицию, научился ее отстаивать, потому что предан ей. Говорить ему, что это фигня, значит его полностью обесценить, по сути обозвать дураком.
Ключ к взаимопониманию заключается в том, чтобы показать человеку, его мнение важно и интересно. Что врач может и хочет его услышать. С неподдельным интересом нужно сказать: «Я понимаю вас и ваше мнение, понимаю, что после того, что вы прочитали, у вас могло сложиться именно такое впечатление. Я правда понимаю вас». И предложить ему свое мнение в обмен. «Я услышал вас и ваше мнение. Могу ли я предложить свое? Я готов его прокомментировать». Тогда мы можем надеяться на ответный интерес и уважение от пациента, а поскольку наши доводы (если мы разбираемся в обсуждаемом вопросе) научно подкреплены, то с большинством пациентов, которые заблуждаются, мы достигнем взаимопонимания.
То есть врачу или ученому лучше говорить о своем мнении, а не о данных науки?
Нет, стоит уточнить, что ваше мнение основано на последних исследованиях. Или сказать, что хотите предложить пациенту в дополнение к его мыслям еще и мнение науки. Главное — показать, что это обмен позициями. Что позиция пациента такая же позиция, как и научная позиция.
По мере взросления нам всем постоянно не хватало того, чтобы нас уважали: в семье, в школе, на работе. Покажите пациентам, что вы уважаете их старания и попытки разобраться, и они с благодарностью отзовутся интересом к вашим доводам. Они не виноваты, что нашли сначала другую информацию — не ту, которую они могли бы получить от вас. Они, как я очень люблю говорить, добросовестно заблуждаются, а наша задача их добросовестно информировать.
Анна Сонькина-Дорман: «Основная причина самолечения – недоверие к врачам»
Может ли врач доверять интуиции больного? Что говорят врачи о пациентах, которые «слишком много знают»? Об этом – в беседе с Анной Сонькиной-Дорман
Фото с сайта drugrehab.com
Медицинскую информацию найти в интернете достаточно легко. Возникает иллюзия, что и к себе ее применить не слишком сложно, для этого не нужно быть семи пядей во лбу. Самолечение стало реальностью, с которой медикам приходится иметь дело – или бороться, или ограничивать какими-то разумными рамками.
Всемирная организация здравоохранения разработала концепцию ответственного самолечения, которая успешно применяется во многих странах Европы, а также в США. По определению ВОЗ, это «разумное применение самими пациентами лекарственных средств, находящихся в свободной продаже, с целью профилактики или лечения легких расстройств здоровья до оказания профессиональной врачебной помощи».
В России об этой концепции начали говорить все чаще, но официальные рекомендации для пациентов пока не разработаны. Более того, многие люди понимают под самолечением самостоятельную постановку диагноза и прием лекарственных препаратов без назначения.
На этом фоне взаимоотношения врача и пациента незаметно меняются. Доктор перестает быть человеком, обладающим «сакральным знанием», говорит Анна Сонькина-Дорман, врач-педиатр, врач паллиативной помощи, преподаватель навыков общения в медицине, которую мы решили расспросить о некоторых психологических аспектах самолечения.
— Что вы думаете об интуиции пациента? Можно ли на нее полагаться? Может ли больной адекватно оценить, что для него хорошо, а что плохо?
— Мне как врачу, наверное, положено отвечать — «нет, нельзя». Есть много заболеваний, которые никак себя не проявляют, их надо выявлять вовремя, их тяжесть и прогноз несопоставимы с теми ощущениями, которые могут быть у человека.
Однако я бы сделала две оговорки. Одна связана с педиатрией.
Анна Сонькина-Дорман. Фото: Алексей Филиппов / РИА Новости
Проводились исследования, которые показали, что материнская интуитивная оценка тяжести состояния ребенка достаточно высоко коррелируется с объективной оценкой.
Эти результаты проникли даже в гайдлайны (руководство для сотрудников больницы, как вести себя в том или ином случае – прим.Ред.).
Допустим, вы консультируете по телефону ребенка, который болеет инфекционным заболеванием. В западных странах есть такая официальная форма оказания медицинской помощи, и есть четкие показания к тому, чтобы все-таки осмотреть пациента очно. Один из пунктов в перечне показаний – высокая тревога мамы или ее субъективное ощущение, что у ребенка может быть что-то серьезное.
Вторая оговорка связана с тем, что лечение – двусторонний процесс, и пациент тоже его участник. Врач может дать сколько угодно рекомендаций, а больной может просто их не выполнить. Поэтому сказать, что его интуиция неважна, мы не имеем права. Это то, с чем мы работаем.
— Как врачи с этим работают?
— Если интуиция подсказывает человеку, что у него какое-то тяжелое заболевание, но объективно мы не видим в его состоянии ничего серьезного, нам все равно надо к нему прислушаться. Хотя бы для того, чтобы правильно успокоить.
И наоборот, если человек чувствует, что ничего страшного не происходит, мы можем сколько угодно ему умных слов наговорить, а он уйдет и скажет: «Доктор, как всегда, перестраховывается». Для профессионала очень важно выявить отношение человека к состоянию своего здоровья.
— Российские врачи умеют это выявлять?
— Думаю, многие люди на практике сами приходят к тому, что это хорошая идея — узнать у пациента, как он относится к своему состоянию. Но нас совершенно точно этому не учат. Хотя в западных алгоритмах консультирования это обязательный элемент.
Расспрашивая пациента, врач должен не только собирать анамнез в привычном для нас виде, но и обязательно выяснять, что вы думаете о своем состоянии, что вас тревожит, с какими ожиданиями вы к нему пришли.
— Как пациент может помочь врачу?
— Я бы посоветовала пациентам доверять своим ощущениям. Если вам кажется, что что-то не так, обратитесь, пожалуйста, к врачу.
Фото с сайта australianhealthmall.com
Не бойтесь оказаться в глупой ситуации и не обижайтесь на врачей, когда они говорят: «Да ну, вы все придумываете».
Чаще всего, если они так говорят, они не очень профессиональны. В паллиативной помощи есть важное правило: боль — это то, что пациент называет болью. Если человек говорит, что болит, значит, болит. Даже если там нечему болеть, ищите причину.
Говорить врачу о своих субъективных мыслях, ощущениях и догадках полезно. Не держать в себе, а именно выдать: «я думаю, что в этом нет ничего особенного», или, наоборот, «я боюсь, а вдруг это то-то». Даже если это какие-то глупые, нелепые предположения, и вы боитесь, что вас осмеют, лучше сказать, чем промолчать.
Потому что для врача это важная информация. «У меня кружится голова по вечерам, и я боюсь, что у меня начинается рассеянный склероз», — если вы этого не скажете, доктор не сможет полноценно вас успокоить.
— Врач заинтересован в том, чтобы пациент старался больше узнать о своей болезни, или ему неудобно работать со слишком инициативным больным?
— Зависит от врача. Мне выгодно, я больше люблю пациентов, которые хотят разобраться, хотят выступать партнерами со мной в борьбе за свое здоровье. А тем врачам, которые не учились навыкам общения с пациентами и воспитаны в патерналистической модели, наоборот, любая инициатива пациента будет мешать.
Они не умеют с ней работать, они не умеют так построить диалог, чтобы переубедить пациента, но и не обесценить его мнение. Всякое знание пациента им мешает, тем более что чаще всего это знание не совпадает с их точкой зрения.
Доказательная медицина (подход, при котором метод лечения выбирается, исходя из доказательств его эффективности и безопасности – прим.Ред.) пока еще не очень прижилась в нашей стране. Возьмите двух врачей одной специальности даже в пределах одного учреждения — они могут вам ровно противоположные вещи сказать по поводу одной и той же проблемы.
Соответственно, та информация, которая есть в Сети, может быть какого угодно качества, чаще всего низкого. Обычно, когда пациент рассказывает: «Я вот прочитал то-то», — врач думает: «Где он это взял, что за бред, лучше бы он вообще не читал». Но это неправда. С образованным пациентом гораздо легче работать, он твой партнер, он берет на себя часть ответственности.
— Есть ли в интернете достоверные источники медицинской информации, на которые можно положиться?
— Дарья Саркисян сделала замечательный телеграм-канал «Намочи манту». Там есть список источников, которым можно доверять. Есть сайт «Доказательная медицина для всех», Дискуссионный клуб русского медицинского сервера.
Фото с сайта alev.biz
— Что говорят врачи между собой о слишком активных пациентах?
— Зависит от человека. Я и мои единомышленники скажем: «Здорово, что пациент много знает, с таким проще». Люди, настроенные патерналистически, будут говорить: «Опять они начитались, я бы запретил доступ в интернет мамашам». Они могут достаточно резко высказываться.
Поэтому многие люди, идя к врачу, умалчивают, что уже прочитали какие-то материалы. Добровольно они не признаются. Они уже привыкли, что, если признаешься, чаще всего врач тебя как-нибудь унизит.
Когда я училась в ординатуре, мой годовалый ребенок начал задыхаться ночью, медики приехали и поставил неправильный диагноз.
Я сказала, что учусь в ординатуре, и мне кажется, что здесь другое. Но даже мне ответили: «Вы — врач, мамаша? Чего вы лезете?» После этого, конечно, будешь держать рот на замке.
Большинство врачей, к сожалению, никто не научил работать со знаниями, мыслями, реакциями, ожиданиями пациента. Их учили работать только с симптомами, анализами и результатами обследований.
— А если пациент не только интересуется своим здоровьем, но и переходит к делу, принимает таблетки без назначения? Врача должен волновать этот вопрос?
— Конечно, должен. Хорошо, когда пациент образованный, но быть настолько образованным, чтобы самому себя лечить, не может даже врач.
Врач сам себя редко лечит, вообще-то. Чем лучше ты как специалист, тем яснее понимаешь, что вне своей специальности можешь чего-то не знать.
Самолечение – это большая опасность, особенно в стране, где очень мало грамотной и качественной информации. Главное, прежде чем лечить любую болезнь, требуется диагноз. Без врача его невозможно поставить.
Я сама себе не поставлю диагноз, я пойду и посоветуюсь с коллегами. Если болеет мой ребенок, я буду сомневаться, потому что знаю — у меня необъективная оценка: например, я могу что-то пропустить, просто потому что не хочу допускать какую-то мысль.
Поэтому, если мы замечаем какие-то признаки самолечения, наша обязанность — попробовать вмешаться. Мы обязаны оберегать людей от вреда.
К сожалению, врачу трудно бороться с самолечением, так как он сам — единственная альтернатива. Для очень многих людей хороший врач – недоступная роскошь. Либо его нет в округе, либо он слишком дорого стоит, либо к нему невозможно попасть, потому что уже есть очередь на год вперед. То есть записаться к врачу – не проблема. Но мало врачей, которым пациенты доверяют. Основная причина самолечения – недоверие к врачам.
— Недоверие было всегда, или оно появилось недавно?
— Коллеги старшего поколения рассказывают, что за 20-30 лет их карьеры доверие к профессии в целом упало. Перемена во многом связана с доступностью информации, люди увидели, что пишут одно, а говорят совсем другое. Они не знают, где правда, но в принципе начинают гораздо критичнее относиться к медикам. Они поняли, что у каждого свое мнение, а истины как будто нет вообще.
Фото с сайта medscape.com
Плюс, врачи не умеют завоевать доверие. Наши доктора считают, что доверие вызывают дипломы на стене, звание кандидата или доктора наук и много умных слов, которые ты скажешь. Тогда как в реальности первые две вещи вообще не влияют на доверие, а последнее, наоборот, его уменьшает. Если врач использует много непонятных мне слов, я его не пойму и решу, что он и не хочет, чтобы я его понимала.
Доверие вызывают неочевидные вещи. Например, выслушивание. Пациент, который смог высказать свои опасения, свои собственные мысли, свои догадки, и который почувствовал, что доктору это интересно, больше доверяет этому специалисты.
— На Западе разработаны особые методы, как завоевать доверие пациента?
— Конечно. Не только в Европе, но и в Австралии, в США, даже во многих африканских странах обязательная часть обучения в медицинском вузе – навыки общения с пациентами, чтобы вызвать доверие. Какой смысл знать то, что ты знаешь, если пациент не хочет выполнять твои рекомендации? Ты сидишь на своих шикарных знаниях, но они не приносят пользы, потому что пациенты тебе просто не верят.
— Бывают ли случаи, когда пациент действительно может лечиться самостоятельно?
— Пожалуй, бывают. Но лучше, чтобы о них вам заранее рассказал врач: знаете, когда у вас вот такой кашель, или вот так болит горло, это не обязательно показывать. А если будет болеть иначе – обязательно покажитесь.
— Профессия врача меняется с ростом доступности медицинской информации?
— Меняется. Врач в значительной степени становится консультантом, а не тем человеком, который управляет жизнью пациента. Особенно, если это не экстренный случай, не операция, не травма. Мы должны быть готовы к партнерской модели, в которой, допустим, педиатр — эксперт в области детских болезней, а мама – эксперт в области поведения и настроения своего ребенка. Мы должны разговаривать с пациентами, как с экспертами. Это реальность завтрашнего дня.
Тем более, что параллельно идет другой процесс: мы все лучше справляемся с хроническими заболеваниями. Акцент перемещается со спасения жизни на ее качество. Но у каждого — свое представление о качестве жизни. Условно, кто-то готов терпеть боль, но он будет ходить, а кто-то не готов терпеть боль, он лучше не будет ходить. Качество жизни – это не то, что врач может оценить, как результат анализа.
Врач становится информантом, помогающим в принятии решения. В медицинской практике все чаще пациенту предлагают на выбор несколько вариантов, равнозначных с точки зрения врача. Кому-то важно потратить на лечение как можно меньше времени, кому-то — как можно меньше денег, кому-то важно, чтобы это было безболезненно, а кому-то — чтобы это было близко к дому.
— То есть врач должен предложить несколько вариантов, а пациент — сам выбрать?
— Да. Хотя многие люди к этому не готовы. Они говорят: «Помогите мне». Считается, что это тоже задача врача, отчасти, психортерапевтическая функция — помочь человеку сделать выбор. На Западе врачам даже преподают техники совместного принятия решения.
Правда, некоторые, неверно поняв концепцию совместного принятия решения, предлагают вам варианты один хуже другого и снимают с себя всякую ответственность: выбирайте, я не должен влиять на ваше решение. А вы не можете: страшно и то, и другое. Отказывать пациенту в помощи, когда он не может самостоятельно сделать выбор — тоже нечестно.
О «концепции ответственного самолечения» читайте:
Ответственное самолечение в вопросах и ответах
Педиатр Анна Сонькина о наказании родителей за отказ прививать детей — запись пользователя komareks (id1821139) в сообществе Здоровье новорожденных в категории Прививки
умер недоношенный ребенок(с) https://lenta.ru/articles/2016/08/09/vaccinations/
«Лента.ру»: Как вам это предложение?
Анна Сонькина: Такая инициатива абсолютно неуместна и совершенно не своевременна.
Вы противник прививок?
Вовсе нет. Я, напротив, сторонник вакцинации. Но, как мне кажется, это предложение не отражает сути проблемы. У нас действительно недостаточная вакцинация, это правда. Однако неверно думать, что родители отказываются от прививок, потому что они дураки, и если их припугнуть, сразу все станет хорошо.
Ну, вообще-то, отказ от вакцинации не самый умный поступок.
Не все так просто. Как педиатр я наблюдаю в своей практике, что дети остаются без прививок по вине врачей едва ли не чаще, чем из-за позиции своих родителей. То есть ребенку, которому можно и нужно сделать прививки, неграмотные, плохо обученные, непонятно на что ссылающиеся педиатры, не делают их по самым разным причинам. Это катастрофа. Ко мне приходят родители и говорят, что им сделали анализы и не рекомендовали прививаться. Ни в одной стране мира не требуется делать анализы перед прививкой. А у нас в этих анализах находят какие-то ничего не значащие отклонения и на этом основании дают медицинский отвод. Это очень старая наша проблема, и к позиции родителей она никакого отношения не имеет.
Но все же есть противопоказания к вакцинации?
Есть. Но их немного, и они очень четкие. Это, например, острое заболевание или обострение хронического, что, как вы понимаете, состояние временное, и только отсрочивает прививку, но не отменяет ее. Настоящие иммунодефициты, в частности СПИД. Для некоторых прививок противопоказанием является настоящая эпилепсия с неконтролируемой формой. И прогрессирующие неврологические заболевания.
Все?
Это очень редкие вещи. И все они прописаны в инструкциях к вакцинам. В каждой упаковке есть такая. Все остальное - родился с задержкой, затяжная желтушка, анемия, которая у нас сплошь и рядом, операция, ДЦП - не может служить основанием для отвода. Почему ДЦП? Этим детям прививаться тем более надо. Они инвалиды и любые болезни перенесут еще тяжелее. А есть педиатры, которые и вовсе говорят: «Куда вы торопитесь? Сделаете после года». А в итоге дети получают тяжелые заболевания именно до года, когда это опаснее всего. Недавно у меня был четырехмесячный ребеночек с коклюшем. Календарь прививок не просто так создавался. Для каждой определен свой срок, когда вакцина уже может подействовать. А то, что у нас происходит, это просто преступно.
Но как быть с недоношенными детьми, которые родились на пару месяцев раньше? Их биологический календарь несколько отличается от рожденных в срок.
Это не имеет никакого отношения к прививкам. Неправда, что недоношенным нужен свой календарь. Достаточно посмотреть в ту же инструкцию. Там есть свои тонкости, но это уже наше педиатрическое дело в них разбираться, а не раздавать всем недоношенным отводы. Поэтому наши педиатры - это первые, кого надо винить. Не родителей. И уж тем более неправильно наказывать родителей, отказывающихся от прививок, потому что им никто и не попытался объяснить, насколько это важно.
Но эти родители не просто отказываются от прививок. Они еще и агитируют за тотальный отказ, всерьез рассуждая о том, в чем иной раз вовсе не разбираются.
Могут быть разные течения и общественные движения. Всегда есть какие-то страхи и фантомы, вроде ГМО и тому подобных. Антипрививочное движение очень старое, существует во всем мире. Есть множество форумов молодых мам, где они активно все это обсуждают. Это проблема. Но врачи, они же и есть те самые профессионалы, которые должны создавать всему этому противовес. Объяснять и просвещать. Однако этого не происходит...
Таких родителей можно наказывать, если государство и профессиональное сообщество сделали все, чтобы привести их к добровольному исполнению этого общественного договора. Вы доверяете нам, профессионалам, в том, что если вы это сделаете, то нам всем будет лучше. Вот если бы мы сделали, как в Австралии, все возможное в части просвещения и консультирования, чтобы все чувствовали себя комфортно и не испытывали никаких тревог и сомнений, тогда можно принимать меры к отдельным психам. Но мы настолько мало для этого делаем, что накладывать какие-то санкции - значит создавать лишнее раздражение у напуганных и мало что понимающих родителей.
Я периодически встречаю в СМИ выступления представителей Минздрава и Роспотребнадзора, в которых они агитируют за вакцинацию.
Да, но это все очень формально. Минздрав сделал какой-то сайт - вообще не убедительный с точки зрения родителей. Поэтому родители заходят в интернет и читают там страшилки, не находя объективной и доступной научной информации в пользу прививок. Такой, которая была бы изложена на понятном для них языке. Мы как профессионалы на этом языке с ними не говорим. То, что происходит на консультациях, - это вообще адский ужас. Я, помимо своей клинической практики, обучаю врачей общению с пациентами. Я понимаю, что этому у нас вообще не учат. Нет ни культуры, ни методологии. В итоге молодые врачи учатся у старших, а там с теми, кто сомневается, разговор короткий: «Вы что хотите, чтобы ваш ребенок заболел и умер?» Вот и вся аргументация. Тогда, позвольте, если я общаюсь с людьми, как будто они дураки и ничего не способны понять, то с какой стати им прислушиваться к моей точке зрения?
Ну, хорошо. Эти доктора хоть коряво, но все же выступают за вакцинацию. Чем руководствуются врачи, которые дают необоснованные, по вашему мнению, отводы и отговаривают родителей делать прививки? Неужели интернета начитались?
Прячутся от страха, поскольку не знают, что делать, и боятся жалоб. Не хотят брать на себя ответственность за возможные осложнения. Как бы чего не вышло. Как будто это лучше, чем непривитые дети. И это самое опасное. От этого растет недоверие к медицине. У нас уже столько смертей и тяжелых случаев от того, что родители вовремя не обращаются за помощью. Но как их можно осуждать, если у них нет доверия к врачу.
Таких осторожных врачей, наверное, можно понять. Ведь есть примеры серьезных последствий: и вызванная БЦЖ (вакцина против туберкулеза) инфекция, и вакциноассоциированный полиомиелит, и анафилаксия.
Конечно, такие случаи есть. И мне очень часто приходится слышать от родителей такую аргументацию и переубеждать их. Но этих случаев гораздо меньше, чем может показаться непрофессионалу. Осложнения с тяжелыми последствиями, включая смертельные, - несколько сотен на миллионы доз вакцин. Вероятность такого осложнения во много раз меньше, чем риск погибнуть в автомобильной аварии.
Другое дело, что в соцсетях и на разных околомедицинских ресурсах этим случаям уделяется чрезмерное, на мой взгляд, внимание. Создается впечатление, что чуть ли не все болезни у нас из-за прививок. Не всякий напишет, что у меня ребенок чуть не умер, потому что я, дура, не сделала прививку от гемофильной инфекции, как это случилось со мной. Зато полно постов о том, что ребенок заболел и, скорее всего, из-за прививки. Тут же находятся «диванные» эксперты, готовые доказать, что именно так все и было. Для обывателя их аргументация звучит очень убедительно. А профессиональное сообщество, к сожалению, не участвует в этих обсуждениях. Специалисты не разбирают, не комментируют публично эти случаи, как это делают в других странах, на чей опыт ссылается Попова.
Всегда есть скептики и псевдоспециалисты. Но есть и объективная реальность. Вакцины, которые закупает государство, к сожалению, не лучшего качества, а позволить себе дорогие импортные аналоги могут далеко не все.
Это так. Ситуация тут просто ужасная. Но если нет других вакцин, то все же надо делать эти. Это все равно лучше, чем никакие. Да, у нас все время пропадает импортная пятивалентная вакцина Пентаксим (профилактика дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции - прим. «Ленты.ру»). Но мы в клинике понимаем, что если ее вообще не станет, то мы будем делать отечественную АКДС. Да, мы будем иметь намного больше осложнений, но это лучше, чем вовсе отказаться от вакцинации. Потому что дифтерия, коклюш и столбняк - это очень опасные инфекции. Да, понимаю, страшно. Но это надо делать. И когда начинаешь людям все это на пальцах объяснять, то они все понимают.
Мне порой кажется, что проще собрать всех пациентов скопом и все им доходчиво объяснить. Куда сложнее поменять менталитет наших врачей, которые либо общаются с позиции «я умный - ты дурак», либо ищут любой предлог, чтобы не брать на себя ответственность. И на фоне всего этого говорить о какой-то юридической ответственности для родителей - значит не знать свой предмет, не знать свой народ. Я понимаю о чем думает госпожа Попова. Наверное, она идет в правильном направлении, вот только не через то место.
(с) https://lenta.ru/articles/2016/08/09/vaccinations/
Педиатр Анна Сонькина: почему младенцы плохо спят
Несколько дней назад известный врач-педиатр Анна Сонькина написала в фейсбуке пост о своем видении проблемы плохого сна у младенцев. Пост вызвал широкую дискуссию в соцсетях, поддержку одной части аудитории и несогласие другой. Публикуем текст поста, а также альтернативные точки зрения на вопрос, предлагая каждому родителю принять собственное решение самостоятельно.
В последнее время я все чаще сталкиваюсь — или, может быть, просто больше обращаю внимания — с жалобами родителей на плохой сон у младенца или ребенка 1-2 лет. Настолько часто, что показалось полезным написать свои мысли по этому поводу.
Анна Сонькина
Крик о помощи
Большинство рассказов очень похожи друг на друга: ребенок в возрасте 5-6 месяцев стал чаще просыпаться ночью и просить грудь/бутылку/укачать/на ручки и пр. Со временем, если его еще не было, начался совместный сон, и теперь мама уже не замечает, или устает считать, сколько за ночь бывает «кормлений», потому что ребенок просто всю ночь «висит на груди». Мама уставшая, папа уставший. Часто папа еще и выселен, или сам перебрался спать в другую комнату, потому что ему же каждое утро вставать на работу. Они не уверены, что это медицинская проблема и что можно об этом говорить с педиатром, но их отчаянию уже нет предела. Или они, наоборот, уверены, что это медицинская проблема — так называемая «неврология», — и идут, минуя педиатра, сразу к неврологу.
Если расспросить родителей подробнее, почти всегда выясняется, что засыпает ребенок только у груди или в коляске, или на руках, или с укачиванием. Так повелось с самого начала: так было единственно возможно, когда были колики, и так закрепилось, когда стало удобно дневной сон совмещать с прогулкой. Так казалось гуманно, когда прорезывались зубы. Так было легче, когда были трудные дни и очень хотелось спать. Так казалось естественно, ведь все так делают. И как-то само собой получилось, что к своим 7-9-12 месяцам ребенок ни разу в жизни не засыпал сам, без помощи взрослых. Хотя физиологически способен на это уже с 2-3 месяцев.
Россия – не Америка
Я давно заметила, что мои друзья, воспитывающие детей в Европе (конкретно, во Франции) или в США, начиная с очень раннего возраста большое значение придавали самостоятельному засыпанию ребенка, отдельной кроватке и минимизации ночных кормлений. Мне казалось это связанным с необходимостью большинства матерей в этих странах рано выходить на работу — через 2 месяца после родов — и поручать детей няням, а также с очень строгим запретом Американской академии педиатрии на совместный сон. И, наверное, так и есть. В России многие матери имеют возможность не работать год и больше после родов, или вынуждены не работать просто потому, что нет средств на няню и нет неработающей бабушки. Американские запреты далеки и непонятны, а близкий контакт с ребенком и свободное грудное вскармливание — свежие, только недавно пришедшие и такие близкие нашим молодым женщинам ценности. Поэтому казалось, что эти разные стили воспитания и жизни семей по части младенческого сна обусловлены разницей культур и условий и в каком-либо вмешательстве не нуждаются.
И все-таки все больше и больше нам с коллегами приходится спотыкаться о то, что свободный стиль воспитания младенцев, получивший в нашей стране распространение по очень понятным причинам и давший много хорошего, в некоторых случаях играет с семьями злую шутку. Кажется справедливым об этой потенциальной ловушке предупредить и снабдить семьи какими-то действенными инструментами защиты от нее.
Говоря о свободном стиле, я имею в виду, в первую очередь, либеральное отношение к совместному сну и ночным кормлениям и отказ от какого-либо воспитания по части засыпания.
Совместный сон и ночные кормления
Предвкушая в этом месте бурю негодования, хочу сразу оговориться: я не выступаю в этом материале ни за, ни против совместного сна как такового. Я лишь касаюсь этого явления как одного из потенциальных источников нарушений сна у детей.
Как показывают исследования, с возраста 9 месяцев младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, могут спать 6-8 часов подряд без кормлений. С возраста 6 месяцев им может быть нужно одно или два кормления за ночь. Если ребенок ест чаще, это может значить, что у него развилась привычка, не имеющая отношения к необходимости утоления голода.
Вот как пишет об этом доктор Craig Canapari в своем блоге о сне (вольный пересказ): представьте, что вас в течение какого-то времени будут каждую ночь будить через каждые 2 часа и заставлять съедать гамбургер. Через какое-то время, просыпаясь среди ночи, — а всем людям свойственно просыпаться среди ночи (или почти просыпаться — чтобы изменить положение тела), — вы не сможете заснуть обратно без этого гамбургера. Ваш мозг будет нуждаться в сигналах от наполненного желудка. Так же и здесь.
В возрасте около 6 месяцев у многих младенцев происходит так называемый регресс сна: ребенок по малопонятным причинам начинает чаще просыпаться ночью, даже если до этого уже спал по 5-6 часов подряд. На каждое просыпание, которых становится все больше, он получает грудь или бутылку, и через какое-то время его организм к этому привыкает.
Рекомендации, которые дают в таких случаях специалисты, — уменьшение кратности и объема ночных кормлений. На искусственном вскармливании это проще — можно просто постепенно уменьшать объем смеси в бутылке и перестать кормить при каждом просыпании. То же, в принципе, можно пробовать делать при грудном вскармливании, если ребенок спит отдельно и мама каждый раз встает, чтобы его кормить. Особенно трудно это сделать, если практикуется совместный сон, когда грудь у ребенка в такой близкой доступности, что мама может даже не просыпаться и поэтому процесс не контролирует.
Нарушенные ассоциации наступления сна
Дело, конечно, не только в привычке к наполненному желудку. Огромное значение для долгого сна ребенка имеет то, как он засыпает. Привычки засыпать у груди, с соской или бутылкой, в коляске или на руках называют неадаптивными ассоциациями наступления сна. Их коварство в том, что они вырабатываются незаметно, тогда как начиная с очень раннего возраста младенцы способны засыпать самостоятельно.
Нарушенные ассоциации наступления сна приводят к частым и очень частым пробуждениям. Точнее сказать, к частым и очень частым пробуждениям, которые замечают родители. В норме всем людям свойственны так называемые микропробуждения среди ночи, это обусловлено чередованием фаз сна. Ребенок, который умеет засыпать сам, просто засыпает, и никто не замечает его пробуждений — он о них не сигнализирует и не зовет на помощь. Ребенок, который нуждается в определенном наборе условий, которых нет с ним в течение ночи, будет, просыпаясь, сигнализировать о том, что ему эти условия нужны. Тот же Craig Canapari, цитируя одну свою коллегу, дает очень хороший пример для иллюстрации этого явления: большинство из нас привыкли спать на подушке и под одеялом. Если мы, проснувшись ночью, не найдем их рядом с собой, мы не заснем обратно, но начнем их искать.
Обучение сну: как и когда?
Для преодоления и предотвращения описанных нарушений разработано и описано множество методик, они легко доступны в интернете даже на русском языке. Как уже можно было предположить из приведенных выше рассуждений, в основе всех методик лежит приучение к самостоятельному засыпанию, отселение в другую комнату и контроль ночных кормлений. Одни из методик более жесткие, другие менее. Я не специалист в этой теме и не могу описать подробно, но наиболее близок мне по темпераменту и вообще интуитивно более мягкий подход, при котором родители постепенно, изо дня в день, меняют условия засыпания ребенка. Сперва кладут его в кроватку на несколько минут, стоя рядом. Потом оставляют одного в комнате — сначала на секунды, потом постепенно удлиняют это время. Как только ребенок начинает громко и безутешно плакать, они возвращаются, пытаются успокоить словами, поглаживанием, поцелуем и опять выходят. Если так успокоить не получилось, то берут и укладывают как обычно, а на следующий день повторяют попытку. Постепенно ребенок начинает привыкать к кроватке, к тому, что он один в комнате, к темноте и тишине — и научается засыпать сам.
Такой подход я уже обсуждала со многими семьями и знаю о многих случаях, когда все получилось и проблемы со сном полностью ушли.
Что касается возраста, то как и со многими другими проблемами, нарушения сна проще предотвратить, чем исправить, и чем позже вы начнете, тем может оказаться труднее. Некоторые специалисты рекомендуют начинать обучение сну уже с 2-х месяцев, другие — с 4-х. По сумме данных мне кажется разумным начинать до 5-6 месяцев, то есть до потенциального регресса сна, который может незаметно и очень быстро изменить ситуацию. Сейчас я стараюсь к консультированию по вопросам кормления и ухода за младенцами на рутинных визитах от 0 до 6 месяцев обязательно добавлять вопросы о засыпании и сне, чтобы не упустить возможность предупредить родителей о возможных проблемах и помочь им опознать их на ранних стадиях.
Мне очень важно подчеркнуть, что я не выступаю за обучение сну как за обязательное для всех семей мероприятие. Многим семьям важен совместный сон и не мешают частые пробуждения ребенка, и тогда нет нужды во что-либо вмешиваться — это их выбор, их комфорт. Единственная оговорка: прерывистый сон может делать ребенка более раздражительным днем, а ночные кормления увеличивают риск кариеса.
Я все-таки говорю здесь о тех семьях, которые хотят попробовать контролировать эту сторону жизни с младенцем. Я уже говорила в самом начале, что семьи зачастую не уверены, что можно и стоит говорить о проблемах со сном с педиатром. Некоторые даже считают это эгоистичным: мол, мы же должны все терпеть ради счастья любимого ребенка и не должны жаловаться. Так вот, занимаясь обучением сну — по сути, воспитанием — вы помогаете не только себе, но и ребенку. Это касается всего. Мы же не сомневаемся в пользе приучения к здоровому питанию, к физической активности, к пониманию границ и правил жизни в обществе. Давайте не сомневаться и в том, что приучение к самостоятельному засыпанию — это помощь ребенку и забота о нем.
Источник: Фейсбук сети клиник «Чайка»
А вот альтернативная точка зрения на то, что такое нормальный младенческий сон. Пишет Ирина Рюхова, консультант по грудному вскармливанию:
Дебатами в сети навеяно. Сегодня гуру обучения младенцев самостоятельному засыпанию растут как грибы, регулярно появляется очередной сайт какого-нибудь суперспециалиста, и вне зависимости от страны все об одном и том же:
• ребенок в 4-6 месяцев уже может засыпать сам и просыпаться для кормлений 1-2 раза за ночь;
• а годовалому ребенку и того не положено, обязан спать всю ночь без просыпаний;
• это хорошо и правильно, и заботливый родитель обязан научить своего младенца обходиться ночью без себя, потому что это бережет нервы и здоровье самому родителю, ну и ребенку, а то как же он жизнь свою будет жить, если в полгода сам засыпать еще не умеет? Его же тогда ждут такие-то и такие-то стрррашные ужасы!
• просыпаться чаще 1-2 раз за ночь и хотеть помощи взрослых, чтобы заснуть, — это «дурная привычка» и «неправильная ассоциация», он ДОЛЖЕН ночью обслуживать себя сам;
• деньги (и немалые) нести сюда, тут мы вас научим, как снять свои угрызения совести… ой, то есть докажем, что «поорет да и уснет» — это большое благо для всей семьи.
Увы, иногда в поддержку этого деньгозарабатывательного процесса включаются врачи. Которым действительно жаль бывает шатающихся от недосыпа мам, и они, не осмысливая критично информацию этих гуру, сразу рекомендуют их как единственный путь к спасению…
Но послушайте. Детский сон — тема очень спекулятивная: конечно, многим родителям хотелось бы, чтобы младенец первого года жизни спал всю ночь, ну или, по крайней мере, просыпался один или два раза. Так просто удобнее для родителей. Но действительно ли это полезно для ребенка и соответствует возрастным нормам развития? Очень легко сказать «да» и предложить какие-то этакие методики. Но нет же, это не так.
Младенцы, в силу незрелости своей нервной системы, не спят так, как взрослые, это действительно просто не свойственно им в силу возрастных особенностей. То есть бывает, конечно, что иногда какие-то редкие малыши действительно сами по себе, без специальной дрессуры со стороны, могут и правда в 6-7 месяцев засыпать самостоятельно и просыпаться за ночь всего пару раз. Но это скорее исключение, чем правило. У разных малышей разный темперамент, разные особенности роста и развития, и нелепо требовать «раз Вася может, то и все обязаны».
Еще одна позиция: пусть те, кого все устраивает, ничего не делают, а приучают ко сну те родители, кого ночные просыпания беспокоят. Да, но если бы идея «нормально к полугоду просыпаться один раз, а к году совсем не просыпаться, все прочее — нездоровые привычки» не транслировалась так активно, то большая часть родителей и НЕ беспокоилась бы. Потому что у них все нормально, но благодаря таким заявлениям они считают, что нет, не все нормально, и надо что-то делать, для блага детей же…
То есть в отношении детского сна основная проблема именно в том, что ситуация, НЕ являющаяся нормой для этого возраста, представляется нормой просто потому, что так удобнее взрослым.
Что нужно, наверное, обязательно знать о младенческом сне:
• у младенцев значительно отличаются от взрослых фазы сна, их порядок, соотношение и время: стандартный период сна у младенца — около 40 минут, по сравнению с 1,5-часовым циклом сна у взрослого человека;
• поскольку в коре головного мозга ребенка процессы возбуждения преобладают над процессами торможения, отход ко сну и переключение между фазами сна требуют помощи родителей и/или создания определенных условий;
• сон — это биологически уязвимое состояние младенца, именно поэтому качественный сон требует ощущения безопасности. Младенец чувствует себя в безопасности в присутствии взрослого (сначала это мать, потом этот круг может расширяться). Исторически отдельные места для сна и тем более отдельные комнаты появились у человеческих детенышей в последнюю сотню лет, эволюция человека как вида этого не предусматривала, и для ребенка, который живет инстинктами, ночное разделение очень тревожно;
• без участия значимого взрослого, без эмоционального контакта с ним ребенок ощущает эмоциональную депривацию, отказ в базовой потребности в безопасности. Да, он научится засыпать сам, если его дрессировать. Но это не потому, что «так и надо», а потому, что он смиряется с ощущением, что ему приходится выживать в небезопасной среде. В процессе привыкания к этому у ребенка вырабатывается гормон стресса кортизол (есть исследования, доказывающие это), который в долгосрочной перспективе оказывает негативное влияние на развитие мозга.
Значит ли это, что если не учить ребенка засыпать самому, он никогда этому не научится, и у него обязательно будут связанные с этим проблемы? Нет, конечно, не значит: по мере дозревания нервной системы и в зависимости от стиля воспитания ребенок и так научится засыпать сам и спать один, без ранней дрессуры. В целом умение засыпать без взрослого — это примерно такой же навык самообслуживания, как и хождение на горшок, когда захотелось облегчиться, или умение пойти и взять себе еды, когда проголодался. Мы же обычно не ожидаем, что ребенок в 4-6 месяцев сам будет ходить на горшок, когда пришла пора? Потому что спасибо, памперсы придумали, и родители могут с горшком к ребенку особенно не приставать. А вот со сном проблема так просто не решается; но зато мы можем попытаться убедить себя, что ребенку тоже нужно так, как нам удобнее…
Некоторые эмоционально устойчивые дети со спокойным темпераментом и без обучения сну способны к самостоятельному засыпанию и сну в течение всей ночи уже к году, но это редкость, у большинства детей это происходит ближе к 3-4 годам. И происходит обязательно, никаких «страшных последствий» от «несамостоятельного засыпания», которыми пугают нас гуру сна, не будет — просто нервной системе ребенка нужно до этого дозреть.
Значит ли это, что укладывания ребенка по часу-полтора и просыпания ночью тоже каждые час-полтора с обязательным маминым участием — это нормально, и нужно просто как-то перетерпеть два-три годика? Нет, тоже не значит — есть мягкие способы помочь ребенку отходить ко сну без такого длительного участия родителей. Более подробное знание физиологии сна младенцев этому помогает.
Читайте также:
«Дать проплакаться»: очень вредный метод налаживания детского сна
Педиатр Анна Сонькина о наказании родителей за отказ прививать детей: Общество: Россия: Lenta.ru
Роспотребнадзор готов рассмотреть возможность введения юридической ответственности родителей за отказ от вакцинации детей. Об этом глава ведомства Анна Попова заявила на молодежном форуме «Территория смыслов на Клязьме». Она привела пример Австралии и других стран, где родители несут ответственность за отказ от вакцинации, а непривитого ребенка не принимают в детские учреждения. Попова считает, что если государство дает деньги на прививку, а родители этим не пользуются, подвергая риску других детей, то они не могут рассчитывать и на другие блага. Насколько полезно и обоснованно такое предложение, «Лента.ру» обсудила с врачом-педиатром, специалистом паллиативной медицины и членом Европейской ассоциации по общению в медицине Анной Сонькиной.
«Лента.ру»: Как вам это предложение?
Анна Сонькина: Такая инициатива абсолютно неуместна и совершенно не своевременна.
Вы противник прививок?
Вовсе нет. Я, напротив, сторонник вакцинации. Но, как мне кажется, это предложение не отражает сути проблемы. У нас действительно недостаточная вакцинация, это правда. Однако неверно думать, что родители отказываются от прививок, потому что они дураки, и если их припугнуть, сразу все станет хорошо.
Анна Сонькина
Фото: Алексей Филиппов / РИА Новости
Ну, вообще-то, отказ от вакцинации не самый умный поступок.
Не все так просто. Как педиатр я наблюдаю в своей практике, что дети остаются без прививок по вине врачей едва ли не чаще, чем из-за позиции своих родителей. То есть ребенку, которому можно и нужно сделать прививки, неграмотные, плохо обученные, непонятно на что ссылающиеся педиатры, не делают их по самым разным причинам. Это катастрофа. Ко мне приходят родители и говорят, что им сделали анализы и не рекомендовали прививаться. Ни в одной стране мира не требуется делать анализы перед прививкой. А у нас в этих анализах находят какие-то ничего не значащие отклонения и на этом основании дают медицинский отвод. Это очень старая наша проблема, и к позиции родителей она никакого отношения не имеет.
Но все же есть противопоказания к вакцинации?
Есть. Но их немного, и они очень четкие. Это, например, острое заболевание или обострение хронического, что, как вы понимаете, состояние временное, и только отсрочивает прививку, но не отменяет ее. Настоящие иммунодефициты, в частности СПИД. Для некоторых прививок противопоказанием является настоящая эпилепсия с неконтролируемой формой. И прогрессирующие неврологические заболевания.
Все?
Это очень редкие вещи. И все они прописаны в инструкциях к вакцинам. В каждой упаковке есть такая. Все остальное — родился с задержкой, затяжная желтушка, анемия, которая у нас сплошь и рядом, операция, ДЦП — не может служить основанием для отвода. Почему ДЦП? Этим детям прививаться тем более надо. Они инвалиды и любые болезни перенесут еще тяжелее. А есть педиатры, которые и вовсе говорят: «Куда вы торопитесь? Сделаете после года». А в итоге дети получают тяжелые заболевания именно до года, когда это опаснее всего. Недавно у меня был четырехмесячный ребеночек с коклюшем. Календарь прививок не просто так создавался. Для каждой определен свой срок, когда вакцина уже может подействовать. А то, что у нас происходит, это просто преступно.
Фото: Дмитрий Феоктистов / ТАСС
Но как быть с недоношенными детьми, которые родились на пару месяцев раньше? Их биологический календарь несколько отличается от рожденных в срок.
Это не имеет никакого отношения к прививкам. Неправда, что недоношенным нужен свой календарь. Достаточно посмотреть в ту же инструкцию. Там есть свои тонкости, но это уже наше педиатрическое дело в них разбираться, а не раздавать всем недоношенным отводы. Поэтому наши педиатры — это первые, кого надо винить. Не родителей. И уж тем более неправильно наказывать родителей, отказывающихся от прививок, потому что им никто и не попытался объяснить, насколько это важно.
Но эти родители не просто отказываются от прививок. Они еще и агитируют за тотальный отказ, всерьез рассуждая о том, в чем иной раз вовсе не разбираются.
Могут быть разные течения и общественные движения. Всегда есть какие-то страхи и фантомы, вроде ГМО и тому подобных. Антипрививочное движение очень старое, существует во всем мире. Есть множество форумов молодых мам, где они активно все это обсуждают. Это проблема. Но врачи, они же и есть те самые профессионалы, которые должны создавать всему этому противовес. Объяснять и просвещать. Однако этого не происходит…
Таких родителей можно наказывать, если государство и профессиональное сообщество сделали все, чтобы привести их к добровольному исполнению этого общественного договора. Вы доверяете нам, профессионалам, в том, что если вы это сделаете, то нам всем будет лучше. Вот если бы мы сделали, как в Австралии, все возможное в части просвещения и консультирования, чтобы все чувствовали себя комфортно и не испытывали никаких тревог и сомнений, тогда можно принимать меры к отдельным психам. Но мы настолько мало для этого делаем, что накладывать какие-то санкции — значит создавать лишнее раздражение у напуганных и мало что понимающих родителей.
Фото: Игорь Зарембо / РИА Новости
Я периодически встречаю в СМИ выступления представителей Минздрава и Роспотребнадзора, в которых они агитируют за вакцинацию.
Да, но это все очень формально. Минздрав сделал какой-то сайт — вообще не убедительный с точки зрения родителей. Поэтому родители заходят в интернет и читают там страшилки, не находя объективной и доступной научной информации в пользу прививок. Такой, которая была бы изложена на понятном для них языке. Мы как профессионалы на этом языке с ними не говорим. То, что происходит на консультациях, — это вообще адский ужас. Я, помимо своей клинической практики, обучаю врачей общению с пациентами. Я понимаю, что этому у нас вообще не учат. Нет ни культуры, ни методологии. В итоге молодые врачи учатся у старших, а там с теми, кто сомневается, разговор короткий: «Вы что хотите, чтобы ваш ребенок заболел и умер?» Вот и вся аргументация. Тогда, позвольте, если я общаюсь с людьми, как будто они дураки и ничего не способны понять, то с какой стати им прислушиваться к моей точке зрения?
Ну, хорошо. Эти доктора хоть коряво, но все же выступают за вакцинацию. Чем руководствуются врачи, которые дают необоснованные, по вашему мнению, отводы и отговаривают родителей делать прививки? Неужели интернета начитались?
Прячутся от страха, поскольку не знают, что делать, и боятся жалоб. Не хотят брать на себя ответственность за возможные осложнения. Как бы чего не вышло. Как будто это лучше, чем непривитые дети. И это самое опасное. От этого растет недоверие к медицине. У нас уже столько смертей и тяжелых случаев от того, что родители вовремя не обращаются за помощью. Но как их можно осуждать, если у них нет доверия к врачу.
Таких осторожных врачей, наверное, можно понять. Ведь есть примеры серьезных последствий: и вызванная БЦЖ (вакцина против туберкулеза) инфекция, и вакциноассоциированный полиомиелит, и анафилаксия.
Конечно, такие случаи есть. И мне очень часто приходится слышать от родителей такую аргументацию и переубеждать их. Но этих случаев гораздо меньше, чем может показаться непрофессионалу. Осложнения с тяжелыми последствиями, включая смертельные, — несколько сотен на миллионы доз вакцин. Вероятность такого осложнения во много раз меньше, чем риск погибнуть в автомобильной аварии.
Фото: Дмитрий Рогулин / ТАСС
Другое дело, что в соцсетях и на разных околомедицинских ресурсах этим случаям уделяется чрезмерное, на мой взгляд, внимание. Создается впечатление, что чуть ли не все болезни у нас из-за прививок. Не всякий напишет, что у меня ребенок чуть не умер, потому что я, дура, не сделала прививку от гемофильной инфекции, как это случилось со мной. Зато полно постов о том, что ребенок заболел и, скорее всего, из-за прививки. Тут же находятся «диванные» эксперты, готовые доказать, что именно так все и было. Для обывателя их аргументация звучит очень убедительно. А профессиональное сообщество, к сожалению, не участвует в этих обсуждениях. Специалисты не разбирают, не комментируют публично эти случаи, как это делают в других странах, на чей опыт ссылается Попова.
Всегда есть скептики и псевдоспециалисты. Но есть и объективная реальность. Вакцины, которые закупает государство, к сожалению, не лучшего качества, а позволить себе дорогие импортные аналоги могут далеко не все.
Это так. Ситуация тут просто ужасная. Но если нет других вакцин, то все же надо делать эти. Это все равно лучше, чем никакие. Да, у нас все время пропадает импортная пятивалентная вакцина Пентаксим (профилактика дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции — прим. «Ленты.ру»). Но мы в клинике понимаем, что если ее вообще не станет, то мы будем делать отечественную АКДС. Да, мы будем иметь намного больше осложнений, но это лучше, чем вовсе отказаться от вакцинации. Потому что дифтерия, коклюш и столбняк — это очень опасные инфекции. Да, понимаю, страшно. Но это надо делать. И когда начинаешь людям все это на пальцах объяснять, то они все понимают.
Мне порой кажется, что проще собрать всех пациентов скопом и все им доходчиво объяснить. Куда сложнее поменять менталитет наших врачей, которые либо общаются с позиции «я умный — ты дурак», либо ищут любой предлог, чтобы не брать на себя ответственность. И на фоне всего этого говорить о какой-то юридической ответственности для родителей — значит не знать свой предмет, не знать свой народ. Я понимаю о чем думает госпожа Попова. Наверное, она идет в правильном направлении, вот только не через то место.
От чего не надо лечить ребенка. Часть 1
Оригинал здесь — http://www.pravmir.ru/o-zdorove-zdorovyih-detey/
Как лечить ребенка без лекарств, что такое «случайные находки» и можно ли все-таки не делать прививки? О том, как сохранить здоровье здоровых детей, рассказала в Лектории «Правмира» врач-педиатр Анна Сонькина-Дорман. Предлагаем вниманию читателей текст лекции и её полную видеозапись.
Анна Сонькина-Дорман – врач-педиатр (РГМУ), стипендиат Pediatric PainMaster-Class Института паллиативной педиатрии Миннеаполиса, США (2011), обладательница диплома паллиативной медицины (Diploma in Palliative Medicine) Кардиффского Университета, Великобритания (2012), участник интенсивного курса по биоэтике «Suffering, Death and Palliative Care» университета Erasmus Mundus, Голландия (2011). Медсестра Первого Московского Хосписа (2003–2006), врач-консультант по паллиативной помощи фонда «Подари Жизнь» (2008–2011), научный сотрудник отделения паллиативной помощи детям НПЦ Медпомощи детям (2011), в настоящее время – врач-консультант по паллиативной помощи православной службы «Милосердие».
Добрый вечер! Спасибо большое, что пришли. «О здоровье здоровых детей» – так звучит моя тема сегодня. Всегда, когда готовишься к такой лекции в таком непривычном формате – все-таки не перед студентами, и не на научном конгрессе, и даже не в Министерстве здравоохранения, а как бы перед своими же дорогими пациентами, думаешь, как бы сделать, чтобы было не так скучно, потому что все-таки всякая медицинская конкретика довольно скучна. Поэтому позвольте мне вылезти из привычной для меня шкуры врача, сидящего у себя в кабинете или докладывающего на научном собрании, и рассказать вам свою личную историю о своей работе, о том, как я стала таким врачом, которым стала, просто быть сегодня больше собой, чем профессионалом, если можно.
Мне почему-то кажется, что это будет интереснее, потому что популярных лекций о педиатрии, о здоровье детей много и добавить к этому особенно нечего, а если внести что-то свое, что-то эмоциональное, надеюсь, веселое, то может получиться более красочный вечер.
Когда мне объявили тему, какой я придумала план? Я решила взять три темы, которые чаще всего всплывают в кабинете у педиатра и вообще требуют обсуждения. Первая часть будет называться «Без лекарств» – о лечении самых частых болезней у детей, простуд в первую очередь, простых вирусных инфекций, то есть того, с чем чаще всего приходят к педиатру, но с чем, как ни странно, могли бы и не приходить.
Вторая часть называется «Случайная находка» – что мы ищем на рутинных осмотрах и анализах. Мы поговорим о диспансеризации, регулярных осмотрах, анализах «просто так»: «Мы решили прийти к вам, уже сдав кое-что», обследованиях, сделанных в режиме: «Надо же как-то посмотреть, что там внутри», то есть, условно говоря, о профилактических мероприятиях.
И тему наибольшего напряжения я назвала «Из какого вы лагеря?» или «Вакцинация – разлучница», то есть поговорим о прививках. Меня просили сделать это основной темой моей лекции, но, когда дойдем до этого, я объясню, почему не стала этого делать и пошла по собственной воле иным путем.
Часть 1
Без лекарств
Для начала, в качестве вступления, или, как говорил один мой педагог: «Как я увидел свет», – хочу рассказать, что со мной произошло, когда я сидела в декрете со своей младшей, второй дочкой. Было это сразу после института, перед ординатурой. Сейчас я сделаю довольно большое признание, мне даже неловко в этом признаваться: до конца института я училась так же, как учились все мои однокурсники, послушно впитывала то, что мне преподносилось, послушно зубрила те учебники, которые нам давали в библиотеке, не выходя ни на шаг за рамки утвержденной программы. Вы сейчас поймете, почему так стыдно мне в этом признаться.
«Лактазная недостаточность»
Сидела я в декрете (сейчас я очень надеюсь встретить понимание в ваших глазах) и страдала оттого, что у маленького ребенка в два месяца ужасно болел животик и были зеленые какашки, пенистые и кисло пахнущие. Ребенок кричит. Боже мой, какой кошмар! Как, наверное, и все мы в такой ситуации, я побежала к педиатру в поликлинику: «Боже, Боже, что-то невероятное происходит, ребенок ужасно болен. Помогите разобраться».
Конечно, я получила диагноз «лактазная недостаточность», конечно, я получила диагноз «дисбактериоз» и мне были расписаны действия, что с этим надо делать. Я в отчаянии: Боже мой, дисбактериоз, что же делать? У старшей тоже был, что же за бич?
Наконец-то, после шести лет обучения в медицинском, я додумалась просто набрать слово «дисбактериоз» в поисковике в интернете. Каково же было мое удивление, когда я попала (вот скриншот того, на что я попала) на статью дорогого Валерия Самойленко (я очень надеюсь, что он будет слушать эту запись) на форуме, который называется «Дискуссионный клуб русского медицинского сервера». Статья так и называлась «Дисбактериоз кишечника, стафилококк в кале». И жирно было выделено, что надо было усвоить: дисбактериоза не существует.
Боже мой! Мне с этим форумом и с этой статьей открылся целый новый мир. Мне пришлось свалиться со стула, поваляться в судорогах на полу, найти силы забраться обратно и медленно начать процесс осознавания, что все, чему меня учили до сих пор о здоровье детей, является неправдой, прямо скажем, или не всей правдой, или очень ограниченной правдой.
Оказалось, что помимо нашей, как мы ее теперь называем, кафедральной медицины, того, что профессора собирали, методически записывали столько лет, существует иная концепция, иной подход к медицинской практике, который называется доказательной медициной (и я сегодня попытаюсь рассказать, что это значит), в рамках которой такого явления, как дисбактериоз не существует, зеленый стул – это нормально для младенца, колики – это обычная история, не опасная для жизни. Сдать анализ на дисбактериоз – это попросту выбросить деньги. Для того чтобы ребёнок перестал плакать на этом этапе, эффективных лекарств не существует.
Для меня открылась действительно новая планета, и мне горько признавать, что это произошло так поздно. Это было начало моего пути к этому креслу, иначе я была бы очень скучным человеком, мне кажется. И дальше я расскажу вам, как этот новый мир доказательной медицины повлиял на мою практику в других аспектах. Ребенок, кстати, перестал плакать, понятное дело, и без всяких бактерий прекрасно стал развиваться и расти, и все было в порядке.
Доказательная медицина
Перейдем к следующей теме, она имеет непосредственное отношение к тому же моему декретному страданию. Когда я заканчивала учиться и мы сдавали госэкзамен по педиатрии, готовились поступать в ординатуру, я благополучно ушла в декрет и чувствовала себя в профессиональном плане ужасно. Объясню почему. Нас много учили сложным болезням у детей, это все было как-то понятно. Но понятно было, что сейчас мы выйдем работать и, в основном, будут сопли, кашли да поносы, может быть, еще сыпи. И страдание мое огромное было связано с тем, что на тему того, как надо лечить эти пресловутые сопли, было слишком много слишком разной информации.
Я как студент читала в руководствах, учебниках, методичках названия огромного количества странных лекарств, видела на практике и на циклах, как разные педиатры используют их в самых разнообразных сочетаниях, в очень разных дозах, и у меня просто начиналась паника от того, что я не могла понять, почему это происходит. Почему? Почему этот использует виферон, свечки два раза в день в течение десяти дней? А этот использует тот же виферон и говорит: «Надо в первый день пять свечек, потом по одной на убыль, потом перерыв, потом вернуться»? Логики в этом не было, и никто не мог ответить, вернее, я не задавала этот вопрос, но нигде не могла найти ответ на вопрос, почему используются эти лекарства, какова логика их применения, почему такое количество и почему такие разные схемы.
Я честно ходила (теперь очень глупо себя чувствую) даже в аптеки, всматривалась в витрины и думала: «Что это все такое? Я не могу понять!» Я могу понять антибиотики. У нас был курс клинической фармакологии. Это я понимаю. Я могу понять гормональные препараты. Но вот это все: все эти фероны, эти иммуномодуляторы… Мне казалось, что я просто профнепригодна. Я сидела в декрете и думала, что сейчас, когда этот год закончится, я, наверное, просто решу не идти дальше в ординатуру, наверное, это не мое. Наверное, педиатры обладают каким-то сакральным знанием, наверное, они как-то так умеют использовать свой опыт, что они все это понимают, а мне не дано, я не понимаю.
И вот опять доказательная медицина дала мне ответ на это мое вопрошание и, к большому моему облегчению и, надеюсь, к облегчению моих пациентов, помогла мне остаться в профессии, показав, что вопрос, который я задаю: «Почему я должна решить использовать то или иное вмешательство при том или ином заболевании у ребенка?» – абсолютно легитимен. Это как раз то, чем занимается доказательная медицина.
Сейчас моя задача, по моему плану, – рассказать про это чуть подробнее. Но очень просто, потому что будет выступать в нашем лектории еще один прекрасный доктор, который, я уверена в этом, расскажет подробно и очень учено, а я постараюсь рассказать просто и быстро про то, что такое доказательная медицина, это важно. Задумывались ли вы когда-нибудь о том, чем руководствуется врач, когда принимает свои медицинские решения? Почему он принимает именно эти решения? Иногда ведь непонятно, почему врачи так решают. А если начать задумываться, почему, какие основания у тех или иных решений о назначении какого-то обследования, лечения и так далее?
Очень важно понимать два способа принятия решений. Исторически сложившийся способ до появления доказательной медицины ставил врача в ситуацию, где он должен был использовать свои фундаментальные знания о медико-биологических процессах. Допустим, будем с вами сегодня учиться лечить насморк, условно говоря. Что такое насморк, какие клетки вырабатывают слизь и почему? Это, наверное, вирусы, значит, вспоминаем строение вирусов. Где они сидят? В клетках. Вот всё это – знание о том, как развивается болезнь. Есть даже более глубокие знания – о том, как организм сам борется с вирусами. Здорово.
И опыт. Мы могли найти какие-то молекулы, увидеть, что они, надо же, убивают вирусы, если в пробирке их как-то вместе перемешать. Раз насморк вызывается вирусами, а молекулы убивают вирусы, то, наверное, эти молекулы лечат насморк. Вот такое умозаключение на основе знаний, которые у нас есть. И опыт. Я даю всем своим пациентам лекарство, сделанное на основе этих молекул, они, о чудо, все выздоравливают от насморка, и я могу сделать вывод, что это эффективное лекарство от насморка. Так развивалось медицинское знание, судя по всему, на протяжении всех веков до появления доказательной медицины.
Возникла эта методология, этот способ получения фактов в медицине, когда появилась возможность проводить исследования с большим количеством пациентов и обрабатывать большое количество данных, статистики и так далее. Вот как это работает. Я говорю: хорошо, мне кажется, что это лекарство на основе этой молекулы должно работать, и мне кажется, что оно работает, когда я наблюдаю за своими пациентами.
Теперь я могу взять (очень условно) сто пациентов с насморком (это будут примерно одинаковые по возрасту и в целом здоровые дети) и еще 100 пациентов с насморком. Я дам первой группе лекарство на основе этой молекулы, а второй группе ничего не дам, то есть я дам им что-то, что выглядит так же, но называется плацебо, пустышка (потому что эффект плацебо очень сильный, вы, может быть, слышали об этом), чтобы эффект был одинаковый в обеих группах. При этом я сделаю так, чтобы никто не знал, получают они настоящее лекарство или плацебо, потому что от этого зависит результат. И потом я сравню, есть ли действительно результат, есть ли какая-то разница. Может оказаться, что, несмотря на все мои умозаключения, несмотря на все мои наблюдения в практике, – ничего подобного: дети в первой группе болеют ровно столько же времени, ровно так же тяжело, у них такое же количество осложнений, как и у детей во второй группе. Разницы нет никакой. А может даже оказаться, что у них все еще хуже, но я просто это как-то не отследила в своих наблюдениях.
Что тут важно? Доказательная медицина позволила наконец-то первый раз в жизни получать для медицинской практики крепкие, четкие факты. Мы можем сказать: «Это работает при этом заболевании не потому, что нам так кажется и мы наблюдаем сами этот эффект, а потому, что это доказано». Появились доказательства. Это, конечно, было ровно то, чего мне не хватало, когда я всматривалась в витрины аптек: четких данных, четкой информации, на которую можно было бы опираться при решении, что поможет этому ребенку с насморком, этому ребенку с отитом, этому человеку с такой-то болью. Что надо, как мне его лечить? Оказалось, что можно не страдать от дефицита моих знаний об этих болезнях, потому что мы знаем далеко не всё. Я могу не страдать от того, что у меня нет какого-то невероятного свойства анализировать свой опыт и рождать эти волшебные, непонятно откуда взявшиеся действа. Я знаю, на что опереться, где находится информация, как ее использовать и с большей ответственностью подходить к своим действиям. Это ровно то, чего мне не хватало.
Лекарства
Вернемся к лечению самых частых болезней у здоровых детей. Оказывается, что большинство из тех средств, которые мы с вами используем, или видим в рекламе, или получаем от наших докторов, не имеют доказанной эффективности и безопасности при тех болезнях, при которых их назначают. Здесь мне хочется перечислить несколько вещей, про которые я хочу сказать: их никогда не нужно применять у ранее здоровых детей (имеются в виду обычные дети, которые не болеют сложными хроническими болезнями). Просто перечислю их, и вы можете их запомнить.
Никакие противовирусные или иммуномодулирующие препараты никогда не показаны детям для лечения обычных вирусных инфекций; более того, скажу, что даже не совсем здоровым детям и даже не при обычных вирусных инфекциях (конечно, есть несколько отдельных случаев: какие-то гепатиты, ВИЧ-инфекция лечится очень конкретными препаратами, но понятно, что мы сейчас не об этом). Список я вам даже не воспроизведу. Это вы все можете найти у доктора Комаровского и у прочих прекрасных просветителей. Но все фероны – гриппферон, эгоферон, амиксины, арбидолы, анафероны.
Что еще бывает? Я даже не отслеживаю. Орвирем. Лиофилизаты бактерий, какие-то ирс19. Что еще бывает? Гомеопатические какие-то препараты просто не имеют доказанной эффективности и безопасности. Многие из них вообще не изучались так, как должны изучаться, чтобы были доказательства. Какие-то изучались, и было доказано, что никакого эффекта нет. Кагоцел еще, печально известный. Можно не перезванивать мне каждый раз, когда болеют ваши дети, и не уточнять: «Нам точно не нужен в этот раз виферон?» Он точно не нужен никогда никому вообще. Можно просто взять его и выбросить в помойное ведро. Эти вещи не нужны. Они разрекламированы, они очень хорошо продаются, они вписаны в учебники, они вписаны в какие-то стандарты, но они не эффективны и нам с вами не нужны.
Соответственно, обычные вирусные инфекции проходят самостоятельно. Кстати говоря, многие бактериальные инфекции тоже проходят самостоятельно, сейчас мы к этому придем. Пытаться вылечить вирус – довольно гиблое дело. Кстати, хороший вопрос: что значит – вылечить? Приходят часто на прием родители, приводят своих детей сопливых, простите, в буквальном смысле сопливых, с соплями, говорят: «Вот мы привели. Надо же как-то лечиться». Всякий раз думаешь: «Что вы имеете в виду?» Я спрашиваю: «Что вы ожидаете, что вы имеете в виду?» Что, вообще, значит лечить болезнь, которая пройдет сама? Можно попытаться ускорить выздоровление, и это частый запрос: «Сделайте что-нибудь, чтобы завтра этого уже не было. Нам завтра в студию, на кружок, на день рождения, улетать. Сделайте что-нибудь, чтобы это быстрее закончилось». Печальная новость – это то, что такого еще не изобрели.
Многие родители открывают глаза у меня в кабинете и говорят: «Как это может быть?» Вы представьте себе, медицина наша – очень интересная вещь: мы уже умеем лечить рак, но ускорить выздоровление при банальном ОРВИ, то есть при простуде, мы не умеем. Как? Этого не может быть! Закрадываются подозрения: «Вы от нас скрываете». Поверьте, если бы было, это была бы бомба. Представляете, сколько денег трат
