Второе мнение: введение в медицинскую этику
Этот курс подготовлен командой InLiberty. Мы много лет занимаемся просветительскими и образовательными проектами, а теперь у нас есть собственное пространство InLiberty Рассвет с постоянной программой культурных событий и целой системой курсов об устройстве общества и свободы.
InLiberty проводит тренинги, летние школы и публичные дискуссии уже много лет. Вот что говорят об этом их участники:
Екатерина Родионова
Младший клинический исследователь в фармацевтической компании Sanofi
Впервые познала удовольствие обучения для себя. Оказалось, что и лекции записываются, и домашку готовить интересно, и новых занятий с трепетом ждешь.
Русина Лекух
Директор по маркетингу, Учитель для России
Четыре дня честного разговора о том, что ценно, а что нет, как мы можем применять к политике нравственные категории, как преодолеть нарощенный цинизм, как простраивать грамотную аргументацию и не допускать логических ошибок, свойственных всем сторонам в российском публичном пространстве.
Я давно не испытывала такого вдохновения.
Наталья Рыжова
Директор по коммуникациям банка «Открытие»
Тренинг, после которого еще несколько дней пытаешься переварить все услышанное и волей-неволей начинаешь по-новому воспринимать даже обычные, ежедневные коммуникации.
Педиатр Анна Сонькина: «Эффективных лекарств от вирусных инфекций нет»
О соплеотсосах, лекарствах от простуды и профилактике
Бывает, приходят пациенты, разворачивают свои заключения от какого-нибудь другого педиатра, и там какое-то новое разрекламированное лекарство от ОРВИ. На мои протесты они только расстраиваются: «Ну как же, почему же все назначают, неужели действительно нет лекарства? А вот это, а вот то?» Я всегда отвечаю, что если бы было найдено и доказана эффективность средства, которое может ускорить выздоровление при простуде, то это была бы просто бомба! Потому что это самая частая причина пропусков школы и оплаченных больничных у взрослых.
Если бы мы умели это устранить, это была бы Нобелевская премия, не меньше.
Эффективных лекарств от вирусных инфекций не существует. Все, что продается под этим соусом, все, что якобы повышает иммунитет и служит профилактикой простуды, не имеет доказанной эффективности и безопасности. Действительно, есть несколько препаратов, действующих исключительно на вирус гриппа, но тоже с очень сомнительной пользой: при приеме лекарства именно в первый день, когда болезнь еще совершенно никому не заметна, оно может сократить продолжительность заболевания до полутора дней. От других вирусов, которые вызывают наши насморки и кашли, лекарств нет.
Доказательств, что какие-либо действия могут предотвратить опускание инфекции в легкие, не существует. Если забитый нос доставляет неприятности, ребенку трудно сосать молоко или спать, можно помочь ему очистить нос. Но делается это не для того, чтобы не дать болезни спуститься в грудь.
Остервенелое отсасывание соплей, когда ребенок орет и вырывается, неоправданно.
Для профилактики работает только вакцинация, и она существует только против гриппа. Плюс неспецифическая, как мы ее называем, профилактика — здоровый образ жизни, привычка к низким температурам, физическая активность, полноценный сон, хороший психологический климат, мытье рук. Все.
Шерстяные носочки и теплые шапки
Серьезное переохлаждение может срабатывать как стрессовый фактор. А также перегрев, прорезывание зубов и любая другая нервная ситуация могут снизить сопротивляемость организма и повысить риск заболеть. Но та болезнь, что называется «простуда», не имеет никакого отношения к открытым форточкам, хождению без шапки, без перчаток и босиком по холодному полу.
О несуществующих диагнозах
Несуществующие диагнозы — это любимая тема журналистов.
Лактазная недостаточность — есть такой диагноз, но бывает он в сотни раз реже, чем ставится в России. Прекрасный, довольный младенец, у которого бывают колики и зеленый пенистый стул, — это норма, а не лактазная недостаточность, как считают в наших поликлиниках. Лактазная недостаточность может быть заподозрена, если у ребенка плохая прибавка веса.
Большинству людей, которые приходят к нам со словами «Нам сказали, что у ребенка сниженный иммунитет, и назначили курсы виферона» (или другого неэффективного лекарства, которое назначают всем подряд на малейшую соплю), мы отвечаем: «Ничего подобного». Иммунодефицит — это диагноз, предполагающий очень серьезное лечение в специализированных центрах.
Прививки — наша коллективная ответственность, и, слава богу, это понимают большинство людей
Есть и наша любимая вегето-сосудистая дистония. Диагноза такого нет. Но сложность в том, что скорее всего с таким диагнозом человек действительно от чего-то страдает, например от панических атак или других симптомов. Человеку, которому поставили ВСД, мы можем сказать: «Вероятно, у вас есть какой-то другой диагноз, давайте подумаем об этом».
Мы живем в такой стране, что слова «нам поставили такой диагноз» дают очень мало информации о том, что на самом деле с человеком происходит. Мне часто пишут в фейсбуке с вопросами: «Нам сказали, что у нас то-то. Это справедливо?» К сожалению, у меня обычно нет простого ответа. Ведь кто-то этот диагноз поставил, значит, он что-то увидел.
Значит, надо самой смотреть. Но могу сказать, что хронического тонзиллита, скорее всего, не существует. А дисбактериоза не существует точно. Если ребенку поставили дисбактериоз, можно сказать смело — будьте спокойны, ваш ребенок здоров.
Как не надо пить антибиотики
Антибиотики можно пить, когда их назначил грамотный врач. Самостоятельно — никогда. Потому что есть очень много заболеваний, для диагностирования которых надо взять посев. И его нельзя взять после того, как начали пить антибиотики. Очень обидно, если люди начали сами принимать антибиотики, а важные исследования не сделаны. Нужно всегда спрашивать у своего доктора: «Почему вы считаете, что сейчас нам нужен антибиотик?» Для назначения антибиотиков должны быть четкие показания. Ответ «что-то болезнь затянулась» не годится. Или «температура уже неделю» — не годится. Зато: «мы слышим одышку, хрипы легких, сделали снимок и видим пневмонию» — тогда да, нужно лечить антибиотиками.
Прививки
Прививки нужны нашему обществу. «Что, все подряд?» — обычно спрашивают меня на этих словах. Родители приходят и говорят: «Мы в принципе готовы прививаться, но чтобы не все подряд». Это очень порочное словосочетание. Что значит «все подряд»? От всего подряд, к сожалению, не существует прививок. И какой такой ряд подразумевается? Создать вакцину — это огромная, невероятная работа. И если уж взялись за то, чтобы создать какую-либо вакцину, значит, на то была веская причина. Либо это очень частая болезнь, либо очень опасная, либо очень заразная. Поэтому я всегда родителям говорю: «Давайте отталкиваться от того, какие вакцины от каких инфекций вызывают у вас сомнения». И удивительно, насколько разные тут бывают ответы! Некоторые говорят: «Ну, пожалуй, против туберкулеза не надо».
Система координат, в которой я мыслю, — факты и доказательства. В ней гомеопатия не имеет смысла
Бывает, говорят: «Полиомиелит, мы понимаем, это тяжелая болезнь, но ее же практически нет уже». Вроде нет, а вот на Украине упал охват вакцинации, и пожалуйста — два случая дикого, настоящего полиомиелита.
Много вопросов вызывает вакцина от гриппа. На них можно ответить: это лучшее из того, что сейчас возможно. Да, грипп все время меняется. Но вакцина эффективна, чтобы обеспечить защиту против той части вирусов, которая активна в этот сезон. Она несовершенна, но вероятность заболеть тяжелым гриппом она уменьшает. И важно понимать, что нет никакого смысла после прививки начать присматриваться — вот я сделал прививку от гриппа и все равно заболел. Это дело неблагодарное, потому что эффект на отдельно взятом человеке мы не можем отследить. И привитые могут болеть, и непривитые могут не болеть. Наука говорит: привитые болеют меньше. В странах, где высокий уровень вакцинации, заболеваемость идет на спад.
Это доказано. Здоровое отношение к прививкам — их надо делать, и все.
Границы покоя – Кровь5
— То есть по большому счету это еще и часть бизнеса. Боль влияет на рейтинг.
— Ну конечно, они же там все изучают. Они хотят понять, во что им вкладываться и что улучшать. И вот они смотрят на результаты исследований: «Надо же, у нас падает удовлетворенность пациентов. Что не так? Оказывается, детям больно, когда у них берут кровь на анализ. Давайте убирать этот фактор». Нам бы в России в голову не пришло, что это имеет какое-то значение. А там сразу: «Давайте найдем специалистов по боли, нас научат, как это убрать». Даже есть инициатива в американском здравоохранении, по-моему, называется ChildKind, «Детская больница без боли». Если твоя больница удовлетворяет определенным критериям, у тебя есть понимание и политика борьбы с болью, показавшая положительные результаты, то ты получаешь специальный значок. Это дает тебе определенную выгоду, конкурентное преимущество.
— Болевой «Мишлен». Ну а в России как обстоит с этим дело?
— В России все обстоит иначе. Иногда поражаешься тому, в каких ситуациях и как обезболивают людей. Пока я проходила свой курс в Америке, я постоянно ловила себя на каких-то вещах, которые мне раньше в голову бы не пришли. Скажем, когда я рожала свою первую дочь, мне делали кесарево сечение. И шов потом дико болел, но мне и в голову тогда не пришло, что меня просто должны были лучше обезболить.
— Терпение — царица наук.
— Именно! Уже вернувшись после стажировки в Россию, я как-то зашла в челюстно-лицевую хирургию, в отделение, где занимаются ушиванием расщелин губы и неба. Спросила: «Как вы обезболиваете детей после операции?» «Парацетамолом». В лучшем случае. Мамочки! А я приехала после Америки с разговорами в духе «ни в коем случае нельзя после операции применять нестероидные препараты», «ибупрофен повышает кровоточивость» и так далее… А эти: «Парацетамолом». Ребенку только что по-живому, по слизистой зашили губу! И нет тут никакой политики, процедуры обезболивания.
То есть только если мама придет, попросит, разбудит медсестру: «Пожалуйста, очень-очень-очень просим, он плачет у меня…»
— И ей скажут: «Мамочка, чего вы хотите? Конечно, плачет — ему зашили только что!».
— Да-да. И, уж конечно, не дадут ничего сильнодействующего.
— Но мы как-то продвигаемся по пути обезболивания?
— Наверное. Паллиативщики, по крайней мере, утверждают, что стало лучше. Они замечают, что врачи стали легче выписывать опиоиды, чем раньше. В то же время их стали легче выписывать и тем, кто не с онкологией. Но на мировом, глобальном уровне это для всех большая проблема — наркотические препараты. Сперва была тенденция контролировать их, потом прокатилась волна либерализма, все говорили, что надо обеспечить пациентам доступность, и так далее. Но теперь в Америке опять много случаев злоупотребления, и вроде бы все снова надо контролировать. Так что вот эта лазейка с уменьшением необходимости в опиоидах за счет других техник — она всех радует.
— В Америке обезболивание регулируется законодательно? Там есть федеральный закон о боли?
— Там есть протоколы. Это наше такое российское сознание, что будет делаться только то, что записано в законе. Слава богу, во всем мире, помимо того, к чему обязывает закон, есть еще то, к чему обязывают профессиональное сообщество и внутренняя политика конкретной организации. И одно с другим связано. Сейчас в Америке больница не может быть аккредитована в профессиональном плане (не в юридическом), если у них нет хотя бы какой-то паллиативной программы. Например, нет команды, которая бы отслеживала пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи. Все профессиональное должно рождаться внутри профессионального сообщества. Закон — слишком грубый инструмент, чтобы регулировать им тонкие вещи.
— Наверняка вы, как специалист, посещаете международные конференции, посвященные боли и обезболиванию. Что там обсуждается?
— Очень много аспектов.
От биологии боли (появилась возможность делать функциональное МРТ и изучать, как работает боль) до поиска разных способов обезболивания, лекарственных и нелекарственных. Как я уже сказала, последнее время делается акцент на нелекарственных способах, потому что это так дешево и классно! Удивительно, какой долгий путь надо было пройти в борьбе за опиоиды и их доступность, чтобы в конце концов прийти к тому, что музыкальная терапия в два раза снижает потребность в анальгетиках. Или йога какая-нибудь.
— А про душевную боль что вы скажете? Как с ней справляться? И надо ли?
— Скажу вот что. Многие пациенты готовы терпеть какой-то уровень физической боли. Впрочем, как и мы все: болит голова, но я потерплю. Ничего страшного. Как будто я для себя в этой боли какой-то смысл нахожу. И мы можем придавать ей смысл до тех пор, пока имеем над ней власть. То есть я решаю, что такую боль я могу терпеть, я вижу в ней какой-то смысл, я использую свое право на боль, чтобы ей управлять.
Но если боль начинает управлять мной, это уже ситуация нездоровая. Мне кажется, и с душевной болью так же. Если я испытываю ее, но могу использовать для осмысления переживаний, если это что-то продуктивное, значит, она нужна. Но если она начинает управлять мной, тогда можно говорить, что это клиническая депрессия. И ее надо убирать. Для этого, слава богу, тоже есть лекарства.
Порой мы сознательно соглашаемся на страдание, потому что видим в нем смысл. Однажды я поехала в Голландию на недельный интенсив по биоэтике. Он назывался «Страдание, умирание и паллиативная помощь». Это было очень интересно, академично и методологически просто невероятно круто. Голландцы рассказывали о своей истории легализации эвтаназии с очень точными и аккуратными подсчетами: как это было, к чему это привело — в общем, были невероятно убедительны. Они чуть было не убедили меня в необходимости эвтаназии. Они так это предъявляют, что не подкопаешься.
И ты сидишь и думаешь: да, этому даже нечего противопоставить.
Но, с другой стороны, нутро все-таки борется: не могу я как-то согласиться с эвтаназией! И разобраться мне, как ни удивительно, помог голландский таксист, который вез меня обратно в аэропорт. Я ему рассказала про курс, а он говорит: «У нас эвтаназии в основном просят одинокие люди. У нас люди, больные раком, БАС или еще чем-то неизлечимым — все одинокие. Дети же рано уходят из семей. Как только ты поступил в институт — ты из родительского дома ушел».
Это очень интересно. Возможно, действительно в этом кроется объяснение, хоть и приземленное, почему страна так хочет эвтаназии. Людей к ней побуждает не только боль. Очень часто пациенты просят эвтаназии от одиночества, даже от экзистенциального ощущения: «Я не могу жить, зная, что я умру».
Я потом говорила еще с разными людьми в Европе, с биоэтиками — о том, что, с большой вероятностью, эвтаназия связана с секуляризацией, с тем, что общество в Бельгии, в Голландии очень светское. И не только в лобовом смысле, мол, эвтаназия — это грех с христианской точки зрения.
А просто если у людей нет какого-то глобального смысла, который они могут вложить в страдания, почему бы и не убивать себя. Действительно, зачем жить, если в страданиях нет смысла?
У нас же, наоборот, все гипертрофировано. Мы любим указывать друг другу. «Терпи!» «В страданиях есть смысл!» Русские люди вообще всегда и везде ищут смысла. Но в таком случае стоит помнить, что есть здоровое страдание, которое ты можешь осмыслить и взять под контроль. А есть нездоровое, в котором ты теряешь себя и свою идентичность. И его надо прекратить, потому что в противном случае оно тебя и разрушит. Поэтому всегда хорошо нарисовать отрезок длиной десять сантиметров. В одной его части будет безмятежность, в другой — непереносимое страдание. Отметьте на нем точку, это и будет граница вашего покоя.
просто назвали сестринские койки паллиативными и сделали какой-то коечный фонд » Медвестник
Нередки ситуации, когда зная о терминальной стадии заболевания, врачи просто пускают лечение на самотек.
«Родителям говорят: Что вы хотите? Болезнь неизлечима, он все равно умрет. И качественного лечения ребенок не получает. А потом наступает критический момент, он начинает задыхаться и неожиданно оказывается, что можно что-то сделать, его отправляют в реанимацию», – рассказала Анна Сонькина-Дорман.
Такой подход противоречит основному постулату концепции паллиативной помощи, направленной на максимальное облегчение состояния пациента. «То есть вместо того, чтобы лечить, когда это нужно, и отпустить, когда этот момент настал, мы наоборот, когда нужно не лечим, а когда наступает момент смерти, умереть спокойно не позволим», – считает она.
В то же время, по словам врача, большой процент детей вообще не попадает в руки специализированных паллиативных служб. «Если мы говорим о программе развития здравоохранения, то там гарантии есть только на паллиативную помощь в стационарных условиях. Но все равно этого мало. Огромное количество детей находится в организациях, подведомственных социальной сфере», – отметила главный внештатный специалист по паллиативной помощи Министерства здравоохранения РФ Диана Невзорова.
По мнению независимых экспертов, единой структуры паллиативной помощи в России до сих пор не создано. «В Америке под паллиативной помощью понимается отказ от активного лечения, например, нет резона больным с хронической сердечной недостаточностью подшивать бивентрикулярный дефибриллятор, делать искусственное сердце или его пересадку. Теоретически в каждой специальности есть паллиативная помощь: в кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии. У нас паллиативной помощи для онкобольных как не было, так практически и нет. Просто назвали сестринские койки паллиативными и сделали какой-то коечный фонд», – прокомментировала ситуацию Medvestnik.ru член Европейской ассоциации паллиативной помощи Ольга Усенко.
Как лечить без лекарств | BillionCity
Как лечить ребенка без лекарств, что такое «случайные находки» и можно ли все-таки не делать прививки? О том, как сохранить здоровье здоровых детей, рассказала в Лектории «Правмира» врач-педиатр Анна Сонькина-Дорман. Предлагаем вниманию читателей текст лекции.
Врач-педиатр (РГМУ), стипендиат Pediatric PainMaster-Class Института паллиативной педиатрии Миннеаполиса, США (2011), обладательница диплома паллиативной медицины (Diploma in Palliative Medicine) Кардиффского Университета, Великобритания (2012), участник интенсивного курса по биоэтике «Suffering, Death and Palliative Care» университета Erasmus Mundus, Голландия (2011). Медсестра Первого Московского Хосписа (2003–2006), врач-консультант по паллиативной помощи фонда «Подари Жизнь» (2008–2011), научный сотрудник отделения паллиативной помощи детям НПЦ Медпомощи детям (2011), в настоящее время – врач-консультант по паллиативной помощи православной службы «Милосердие» -Анна Сонькина-Дорман рассказывает «О здоровье здоровых детей».
Всегда, когда готовишься к такой лекции в таком непривычном формате – все-таки не перед студентами, и не на научном конгрессе, и даже не в Министерстве здравоохранения, а как бы перед своими же дорогими пациентами, думаешь, как бы сделать, чтобы было не так скучно, потому что все-таки всякая медицинская конкретика довольно скучна.
Поэтому позвольте мне вылезти из привычной для меня шкуры врача, сидящего у себя в кабинете или докладывающего на научном собрании, и рассказать вам свою личную историю о своей работе, о том, как я стала таким врачом, которым стала, просто быть сегодня больше собой, чем профессионалом, если можно.
Мне почему-то кажется, что это будет интереснее, потому что популярных лекций о педиатрии, о здоровье детей много и добавить к этому особенно нечего, а если внести что-то свое, что-то эмоциональное, надеюсь, веселое, то может получиться более красочный вечер.
Когда мне объявили тему, какой я придумала план? Я решила взять три темы, которые чаще всего всплывают в кабинете у педиатра и вообще требуют обсуждения. Первая часть будет называться «Без лекарств» – о лечении самых частых болезней у детей, простуд в первую очередь, простых вирусных инфекций, то есть того, с чем чаще всего приходят к педиатру, но с чем, как ни странно, могли бы и не приходить.
Вторая часть называется «Случайная находка» – что мы ищем на рутинных осмотрах и анализах.
Мы поговорим о диспансеризации, регулярных осмотрах, анализах «просто так»: «Мы решили прийти к вам, уже сдав кое-что», обследованиях, сделанных в режиме: «Надо же как-то посмотреть, что там внутри», то есть, условно говоря, о профилактических мероприятиях.
И тему наибольшего напряжения я назвала «Из какого вы лагеря?» или «Вакцинация – разлучница», то есть поговорим о прививках. Меня просили сделать это основной темой моей лекции, но, когда дойдем до этого, я объясню, почему не стала этого делать и пошла по собственной воле иным путем.
Часть 1
Без лекарств
Для начала, в качестве вступления, или, как говорил один мой педагог: «Как я увидел свет», – хочу рассказать, что со мной произошло, когда я сидела в декрете со своей младшей, второй дочкой. Было это сразу после института, перед ординатурой. Сейчас я сделаю довольно большое признание, мне даже неловко в этом признаваться: до конца института я училась так же, как учились все мои однокурсники, послушно впитывала то, что мне преподносилось, послушно зубрила те учебники, которые нам давали в библиотеке, не выходя ни на шаг за рамки утвержденной программы.
Вы сейчас поймете, почему так стыдно мне в этом признаться.
«Лактазная недостаточность»
Сидела я в декрете (сейчас я очень надеюсь встретить понимание в ваших глазах) и страдала оттого, что у маленького ребенка в два месяца ужасно болел животик и были зеленые какашки, пенистые и кисло пахнущие. Ребенок кричит. Боже мой, какой кошмар! Как, наверное, и все мы в такой ситуации, я побежала к педиатру в поликлинику: «Боже, Боже, что-то невероятное происходит, ребенок ужасно болен. Помогите разобраться».
Конечно, я получила диагноз «лактазная недостаточность», конечно, я получила диагноз «дисбактериоз» и мне были расписаны действия, что с этим надо делать. Я в отчаянии: Боже мой, дисбактериоз, что же делать? У старшей тоже был, что же за бич?
Наконец-то, после шести лет обучения в медицинском, я додумалась просто набрать слово «дисбактериоз» в поисковике в интернете. Каково же было мое удивление, когда я попала (вот скриншот того, на что я попала) на статью дорогого Валерия Самойленко (я очень надеюсь, что он будет слушать эту запись) на форуме, который называется «Дискуссионный клуб русского медицинского сервера».
Статья так и называлась «Дисбактериоз кишечника, стафилококк в кале». И жирно было выделено, что надо было усвоить: дисбактериоза не существует.
Боже мой! Мне с этим форумом и с этой статьей открылся целый новый мир. Мне пришлось свалиться со стула, поваляться в судорогах на полу, найти силы забраться обратно и медленно начать процесс осознавания, что все, чему меня учили до сих пор о здоровье детей, является неправдой, прямо скажем, или не всей правдой, или очень ограниченной правдой.
Оказалось, что помимо нашей, как мы ее теперь называем, кафедральной медицины, того, что профессора собирали, методически записывали столько лет, существует иная концепция, иной подход к медицинской практике, который называется доказательной медициной (и я сегодня попытаюсь рассказать, что это значит), в рамках которой такого явления, как дисбактериоз не существует, зеленый стул – это нормально для младенца, колики – это обычная история, не опасная для жизни. Сдать анализ на дисбактериоз – это попросту выбросить деньги.
Для того чтобы ребёнок перестал плакать на этом этапе, эффективных лекарств не существует.
Для меня открылась действительно новая планета, и мне горько признавать, что это произошло так поздно. Это было начало моего пути к этому креслу, иначе я была бы очень скучным человеком, мне кажется. И дальше я расскажу вам, как этот новый мир доказательной медицины повлиял на мою практику в других аспектах. Ребенок, кстати, перестал плакать, понятное дело, и без всяких бактерий прекрасно стал развиваться и расти, и все было в порядке.
Доказательная медицина
Перейдем к следующей теме, она имеет непосредственное отношение к тому же моему декретному страданию. Когда я заканчивала учиться и мы сдавали госэкзамен по педиатрии, готовились поступать в ординатуру, я благополучно ушла в декрет и чувствовала себя в профессиональном плане ужасно. Объясню почему. Нас много учили сложным болезням у детей, это все было как-то понятно. Но понятно было, что сейчас мы выйдем работать и, в основном, будут сопли, кашли да поносы, может быть, еще сыпи.
И страдание мое огромное было связано с тем, что на тему того, как надо лечить эти пресловутые сопли, было слишком много слишком разной информации.
Я как студент читала в руководствах, учебниках, методичках названия огромного количества странных лекарств, видела на практике и на циклах, как разные педиатры используют их в самых разнообразных сочетаниях, в очень разных дозах, и у меня просто начиналась паника от того, что я не могла понять, почему это происходит. Почему? Почему этот использует виферон, свечки два раза в день в течение десяти дней? А этот использует тот же виферон и говорит: «Надо в первый день пять свечек, потом по одной на убыль, потом перерыв, потом вернуться»? Логики в этом не было, и никто не мог ответить, вернее, я не задавала этот вопрос, но нигде не могла найти ответ на вопрос, почему используются эти лекарства, какова логика их применения, почему такое количество и почему такие разные схемы.
Я честно ходила (теперь очень глупо себя чувствую) даже в аптеки, всматривалась в витрины и думала: «Что это все такое? Я не могу понять!» Я могу понять антибиотики. У нас был курс клинической фармакологии. Это я понимаю. Я могу понять гормональные препараты. Но вот это все: все эти фероны, эти иммуномодуляторы… Мне казалось, что я просто профнепригодна. Я сидела в декрете и думала, что сейчас, когда этот год закончится, я, наверное, просто решу не идти дальше в ординатуру, наверное, это не мое.
Наверное, педиатры обладают каким-то сакральным знанием, наверное, они как-то так умеют использовать свой опыт, что они все это понимают, а мне не дано, я не понимаю.
И вот опять доказательная медицина дала мне ответ на это мое вопрошание и, к большому моему облегчению и, надеюсь, к облегчению моих пациентов, помогла мне остаться в профессии, показав, что вопрос, который я задаю: «Почему я должна решить использовать то или иное вмешательство при том или ином заболевании у ребенка?» – абсолютно легитимен. Это как раз то, чем занимается доказательная медицина.
Сейчас моя задача, по моему плану, – рассказать про это чуть подробнее. но очень просто, потому что будет выступать в нашем лектории еще один прекрасный доктор, который, я уверена в этом, расскажет подробно и очень учено, а я постараюсь рассказать просто и быстро про то, что такое доказательная медицина, это важно. Задумывались ли вы когда-нибудь о том, чем руководствуется врач, когда принимает свои медицинские решения? Почему он принимает именно эти решения? Иногда ведь непонятно, почему врачи так решают. А если начать задумываться, почему, какие основания у тех или иных решений о назначении какого-то обследования, лечения и так далее?
Очень важно понимать два способа принятия решений. Исторически сложившийся способ до появления доказательной медицины ставил врача в ситуацию, где он должен был использовать свои фундаментальные знания о медико-биологических процессах. Допустим, будем с вами сегодня учиться лечить насморк, условно говоря. Что такое насморк, какие клетки вырабатывают слизь и почему? Это, наверное, вирусы, значит, вспоминаем строение вирусов. Где они сидят? В клетках. Вот всё это – знание о том, как развивается болезнь. Есть даже более глубокие знания – о том, как организм сам борется с вирусами. Здорово.
И опыт. Мы могли найти какие-то молекулы, увидеть, что они, надо же, убивают вирусы, если в пробирке их как-то вместе перемешать. Раз насморк вызывается вирусами, а молекулы убивают вирусы, то, наверное, эти молекулы лечат насморк. Вот такое умозаключение на основе знаний, которые у нас есть. И опыт. Я даю всем своим пациентам лекарство, сделанное на основе этих молекул, они, о чудо, все выздоравливают от насморка, и я могу сделать вывод, что это эффективное лекарство от насморка. Так развивалось медицинское знание, судя по всему, на протяжении всех веков до появления доказательной медицины.
Возникла эта методология, этот способ получения фактов в медицине, когда появилась возможность проводить исследования с большим количеством пациентов и обрабатывать большое количество данных, статистики и так далее. Вот как это работает. Я говорю: хорошо, мне кажется, что это лекарство на основе этой молекулы должно работать, и мне кажется, что оно работает, когда я наблюдаю за своими пациентами.
Теперь я могу взять (очень условно) сто пациентов с насморком (это будут примерно одинаковые по возрасту и в целом здоровые дети) и еще 100 пациентов с насморком. Я дам первой группе лекарство на основе этой молекулы, а второй группе ничего не дам, то есть я дам им что-то, что выглядит так же, но называется плацебо, пустышка (потому что эффект плацебо очень сильный, вы, может быть, слышали об этом), чтобы эффект был одинаковый в обеих группах. При этом я сделаю так, чтобы никто не знал, получают они настоящее лекарство или плацебо, потому что от этого зависит результат. И потом я сравню, есть ли действительно результат, есть ли какая-то разница. Может оказаться, что, несмотря на все мои умозаключения, несмотря на все мои наблюдения в практике, – ничего подобного: дети в первой группе болеют ровно столько же времени, ровно так же тяжело, у них такое же количество осложнений, как и у детей во второй группе. Разницы нет никакой. А может даже оказаться, что у них все еще хуже, но я просто это как-то не отследила в своих наблюдениях.
Что тут важно? Доказательная медицина позволила наконец-то первый раз в жизни получать для медицинской практики крепкие, четкие факты. Мы можем сказать: «Это работает при этом заболевании не потому, что нам так кажется и мы наблюдаем сами этот эффект, а потому, что это доказано». Появились доказательства. Это, конечно, было ровно то, чего мне не хватало, когда я всматривалась в витрины аптек: четких данных, четкой информации, на которую можно было бы опираться при решении, что поможет этому ребенку с насморком, этому ребенку с отитом, этому человеку с такой-то болью. Что надо, как мне его лечить? Оказалось, что можно не страдать от дефицита моих знаний об этих болезнях, потому что мы знаем далеко не всё. Я могу не страдать от того, что у меня нет какого-то невероятного свойства анализировать свой опыт и рождать эти волшебные, непонятно откуда взявшиеся действа. Я знаю, на что опереться, где находится информация, как ее использовать и с большей ответственностью подходить к своим действиям. Это ровно то, чего мне не хватало.
Лекарства
Вернемся к лечению самых частых болезней у здоровых детей. Оказывается, что большинство из тех средств, которые мы с вами используем, или видим в рекламе, или получаем от наших докторов, не имеют доказанной эффективности и безопасности при тех болезнях, при которых их назначают. Здесь мне хочется перечислить несколько вещей, про которые я хочу сказать: их никогда не нужно применять у ранее здоровых детей (имеются в виду обычные дети, которые не болеют сложными хроническими болезнями). Просто перечислю их, и вы можете их запомнить.
Никакие противовирусные или иммуномодулирующие препараты никогда не показаны детям для лечения обычных вирусных инфекций; более того, скажу, что даже не совсем здоровым детям и даже не при обычных вирусных инфекциях (конечно, есть несколько отдельных случаев: какие-то гепатиты, ВИЧ-инфекция лечится очень конкретными препаратами, но понятно, что мы сейчас не об этом). Список я вам даже не воспроизведу. Это вы все можете найти у доктора Комаровского и у прочих прекрасных просветителей. Но все фероны – гриппферон, эгоферон, амиксины, арбидолы, анафероны.
Что еще бывает? Я даже не отслеживаю. Орвирем. Лиофилизаты бактерий, какие-то ирс19. Что еще бывает?
Гомеопатические какие-то препараты просто не имеют доказанной эффективности и безопасности. Многие из них вообще не изучались так, как должны изучаться, чтобы были доказательства. Какие-то изучались, и было доказано, что никакого эффекта нет. Кагоцел еще, печально известный. Можно не перезванивать мне каждый раз, когда болеют ваши дети, и не уточнять: «Нам точно не нужен в этот раз виферон?» Он точно не нужен никогда никому вообще. Можно просто взять его и выбросить в помойное ведро. Эти вещи не нужны. Они разрекламированы, они очень хорошо продаются, они вписаны в учебники, они вписаны в какие-то стандарты, но они не эффективны и нам с вами не нужны.
Соответственно, обычные вирусные инфекции проходят самостоятельно. Кстати говоря, многие бактериальные инфекции тоже проходят самостоятельно, сейчас мы к этому придем. Пытаться вылечить вирус – довольно гиблое дело. Кстати, хороший вопрос: что значит – вылечить? Приходят часто на прием родители, приводят своих детей сопливых, простите, в буквальном смысле сопливых, с соплями, говорят: «Вот мы привели. Надо же как-то лечиться». Всякий раз думаешь: «Что вы имеете в виду?» Я спрашиваю: «Что вы ожидаете, что вы имеете в виду?» Что, вообще, значит лечить болезнь, которая пройдет сама? Можно попытаться ускорить выздоровление, и это частый запрос: «Сделайте что-нибудь, чтобы завтра этого уже не было. Нам завтра в студию, на кружок, на день рождения, улетать. Сделайте что-нибудь, чтобы это быстрее закончилось». Печальная новость – это то, что такого еще не изобрели.
Многие родители открывают глаза у меня в кабинете и говорят: «Как это может быть?» Вы представьте себе, медицина наша – очень интересная вещь: мы уже умеем лечить рак, но ускорить выздоровление при банальном ОРВИ, то есть при простуде, мы не умеем. Как? Этого не может быть! Закрадываются подозрения: «Вы от нас скрываете». Поверьте, если бы было, это была бы бомба. Представляете, сколько денег тратят страны, сколько дней пропущено людьми на работе – больничный лист чаще всего дается по причине простуды. Сколько оплаченных больничных, сколько пропущенных дней в школе. Если бы мы научились уменьшать количество этих дней, это было бы здорово, мы бы все с вами об этом знали.
Как только появился эффективный по отношению к гриппу препарат Тамифлю (осельтамивир), было доказано, что он сокращает длительность гриппа на 1,5, по-моему, дня. И, как только это было доказано, препарат пошел на все прилавки, в Великобритании его бесплатно раздавали всем с первого дня, даже тем, у кого не грипп, а простая простуда, чтобы поймать эти 1,5 дня у тех, кто действительно болеет гриппом. Настолько это действительно актуально. Сейчас все-таки доказали, что тамифлю… Даша Саркисян тут сидит, я знаю, что она следит за этим. Все-таки у тамифлю есть уже доказательства против, да?
В общем, те данные, которые получают таким путем, позволяют нам делать выводы, эффективно это лекарство или нет. Впрочем, это к чему? Не ищите лекарств от вирусов –не найдете. Как в старой поговорке: семь дней – если лечить, неделю – если не лечить. Это действительно так. Сколько бы эмоций мы в это ни вкладывали, но нет ничего против них, нет, просто нет.
Вторая причина, почему еще родителям хотелось бы обязательно лечить: чтобы не спустилось сюда (грудная клетка). А то оно уже тут, и оно может спуститься сюда. Я знаю, что педиатры так говорят «Начните лечиться, чтобы не спустилось сюда». Это тоже не очень хорошо. Если переводить на наш язык, медицинский, «чтобы не спустилось сюда» – это значит, чтобы не развились осложнения. Что бы такое сделать, чтобы уменьшить вероятность осложнений? С этим, к сожалению, тоже ничего не поделаешь. Вот не поделаешь, нет никакого волшебного средства, с помощью которого можно с уверенностью сказать, что эта вирусная инфекция не разовьется в бронхит или в пневмонию. Просто, к сожалению, нет. Зато мы можем наблюдать за ребенком, и мои пациенты получают в кабинете четкое указание: «Сделать мы ничего не можем, чтобы предотвратить осложнение, но мы можем поймать эти осложнения на ранних стадиях».
Я вас сейчас научу, за чем вам надо следить. Чаще всего это буквально 3-4 очень четких пункта. Если вы боитесь, что превратится в пневмонию, следите за дыханием, следите за общим состоянием, я вам опишу, что имеется в виду. Наблюдение гораздо важнее, чем какие-то специальные лекарства. И обильное питье – это вообще самая частая наша рекомендация. Жидкость – это то, что нужно организму, для того чтобы бороться с инфекцией и выжить в то время, пока эта инфекция происходит.
И третья причина, по которой люди хотят лечиться, – это желание облегчить самочувствие; вот это на здоровье, это пожалуйста. Поэтому основное лекарство, вообще самое частое лекарство, которое я назначаю, – это парацетамол. Старый добрый парацетамол, уменьшающий боль, уменьшающий температуру. В большинстве случаев ничего больше и не надо.
Чего еще не надо? Не надо, пожалуйста, давать детям муколитики. Муколитики – это отхаркивающие средства, это такие лекарства от кашля, сиропы от кашля, амброксол, амбробене, лазолван – вот эти вещи не надо ни в ингаляциях, ни в сиропе, никак иначе, по нескольким причинам. Во-первых, потому что они запрещены для детей до 5 лет из-за того, что они разжижают мокроту, они увеличивают ее объем (вспоминаем физику), и дети просто могут не смочь эффективно откашлять этот объем мокроты в силу слабости своих дыхательных мышц и еще в силу, как мне кажется (это мое наблюдение), не особого их желания кашлять. Знакомая, наверное, ситуация, когда у вашего ребенка клокочет в горле. «Ну, кашляй, кашляй уже, давай! Ну, покашляй!»
У нас была одна мама, вы меня простите, что я расскажу здесь эту историю, они ужасно трогательные и симпатичные люди. Ей так хотелось, чтобы ребенок откашлялся, что она закапывала ему в нос аквамариса столько, чтобы ребенок начинал захлебываться и на этом фоне кашлять, потому что тогда он эффективно откашливался. О чем я хочу сказать? Мы с вами взрослые люди, когда мы кашляем, нам прямо мешает всё, что клокочет, сидит, хочется всё это откашлять, а детям почему-то пофиг, им как-то неважно. Поэтому если мы будем им разжижать мокроту этими лекарствами, то мы можем усугубить ситуацию, мы можем как раз увеличить осложнения. И мы это видим, особенно когда маленьким детям дают муколитики на обычный бронхит, а потом вдруг у него начинается пневмония. Они захлебываются этой мокротой и не в состоянии ее эффективно откашлять.
Никаких средств от кашля, пожалуйста, никогда. И не надо, пожалуйста, звонить, когда ваш ребенок закашляет: «В этот раз нам тоже не надо ничего от кашля?» Нет, никогда ничего от кашля не нужно, только антибиотики, если есть пневмония. Есть еще бронхолитики, но это очень специальные лекарства, только с врачом, пожалуйста, их использовать, в случае если у ребенка что-то по типу астмы, это называется обструкция, но это только врач должен диагностировать, объяснить вам, почему он это диагностирует, как это лекарство используется. А против кашля, пожалуйста, не надо их использовать. Есть противокашлевые, но это другая история, лучше к ним тоже не прибегать, только в крайних-крайних случаях.
Вопросы и ответы
– Если у ребенка уже были обструкции?
– Если у ребенка уже были обструкции, то это вопрос к педиатру, который этого ребенка ведет, который может сесть с вами и подробно обсудить, сколько этих эпизодов было и как они протекали. Большинство детей, имевших обструкцию, совершенно не обязательно будут ее иметь опять. Многие дети имеют повторные обструкции, и ничего страшного. Некоторые из этих детей разовьют диагноз «бронхиальная астма», и тогда им нужны будут бронхолитики с момента начала ОРВИ как профилактическая мера. Но нужно иметь довольно серьезные основания, чтобы начинать их использовать конкретно у этого ребенка. Но сейчас речь идет о других вещах, особенно об ингаляциях с лазолваном – вот не надо, просто никогда не надо.
Питьё и влажный воздух – этого достаточно, чтобы ребенок свое откашлял. Спустится оно или нет «туда», не зависит от приема муколитиков, а кроме того, может и усугубиться. Дав муколитики, мы можем увеличить вероятность того, что оно пойдет «туда».
– Можно ингаляции с физраствором?
– Ингаляции с физраствором – на здоровье. Это вряд ли помогает больше, чем просто питье. Поэтому я всегда говорю: если ребенку это нравится и у вас есть впечатление, что он после этого продуктивно кашляет, лучше спит, у вас есть ощущение, что вы что-то делаете, ради Бога, вреда от этого не будет. Если это делается через силу, ребенок орет, его надо держать троим – то не надо, это принципиально погоды не делает.
– Беродуал и пульмикорт?
– Беродуал и пульмикорт – это серьезные лекарства, очень разные. Скажу так: доктор, назначающий и то, и другое сразу на любой кашель, не прав. Обструктивный бронхит – это абсолютно реальная вещь, это существует.
Практика показывает, что этот диагноз ставится гораздо чаще, чем он есть на самом деле. Если вам доктор говорит: «Я слышу хрипы, это обструктивный бронхит», – подумайте, покажите кому-то еще. Потому что услышать хрипы недостаточно, чтобы поставить этот диагноз. Надо услышать хрипы и увидеть учащенное дыхание. Без учащенного дыхания довольно маловероятно, что есть обструкция. Поэтому, когда она есть, конечно, надо лечиться, принимать беродуал или вентолин. Пульмикорт при условии, что это просто обструкция, – не о том. Это уже специфика. Действительно, вы правы, есть ситуация бронхиальной обструкции и то, что называется ложным крупом (спазм здесь наверху), и здесь нужны лекарства, но опять же это не муколитики, это совершенно другие средства.
Еще одна вещь, от которой хочу предостеречь, – это всякого рода сложные, навороченные капли в нос. Страшно популярный зверь – протаргол. Опасная вещь, готовится в аптеках, специально что-то там они химичат. Нельзя, плохо действует на слизистую, насморк затягивается, никогда не заканчивается. Все ходят, сдают анализы, мучаются, что же такое – гнойные сопли текут. Это просто нехорошее, вредное средство.
Сосудосуживающие капли только облегчают носовое дыхание. Они не ускоряют выздоровление, они не уменьшают вероятность развития осложнений. Поэтому использовать только, как себе: вот подыхаю я, я не могу от этого всего – я их использую. Но никак не 3-4 раза в день по схеме сколько-то дней, чтобы, не дай Бог, не развился отит. Этой связи нет. Только по потребности. Маленьким детям чаще всего, когда они не могут сосать или не могут спать, захлебываясь в соплях. Это симптоматическая мера. Они тоже плохо действуют на слизистую, поэтому никакими курсами, никаким регулярным приемом, ничего такого.
Никакие гормональные носовые капли на обычный насморк не надо. Капли с антибиотиком на обычный насморк не надо. Если сопли становятся желтые, зеленые, вонючие и тягучие – это не значит, что это гной, это не значит, что это бактериальная инфекция, которую надо лечить антибиотиками, нет, это просто сопли. Просто в начале болезни сопли жидкие и прозрачные, в конце они густые, зеленые и вонючие. Вот и всё. Это не повод менять лечение. Закапывать туда соленую воду, физраствор и аквамарис, сморкаться и максимум – сосудосуживающие капли редко, просто для того чтобы облегчить носовое дыхание. Больше ничего, пожалуйста, не надо делать.
– Эти капли есть детские?
– Конечно, детские обязательно, потому что это другая концентрация. Изофры всякие – нет. Полидексы – нет. Самое главное, протаргол – нет, пожалуйста. Это самый большой наш враг.
– Зеленые сопли тоже пройдут?
– Зеленые сопли тоже пройдут, так же, как и любые другие сопли, конечно. Чтобы заподозрить бактериальную инфекцию (серьезный бактериальный синусит, например), должна быть изначально лихорадка, боль в пазухах, и часто там и соплей не будет гнойных, это совершенно другая картина. Гнойные пройдут. Иногда у ваших детей насморк может затягиваться. Ой, Боже, уже 2,5 недели, 3 недели эти гнойные сопли, ой! Такое бывает на фоне прорезывания зубов, например, или когда дети пошли в детский сад, у них один вирус за другим. Дайте им время. Это всего лишь сопли, это не страшно, они пройдут сами. Сморкаться и много пить – и больше ничего не нужно.
Еще одна вещь, которую никогда не надо использовать, – это всевозможные брызгалки в горло. Мы прямо идем по ступенькам, у нас педиатры любят так. Меня так учили: когда вы лечите ребенка с простудой, выбирайте лекарства на все точки приложения – если насморк, что-то в нос, если горло – что-то в горло, если уши – что-то в уши, если кашель – что-то на кашель. Вот так всё красивенько. Брызгалки в горло существуют какие-то гомеопатические, какие-то с травками, какие-то якобы антибактериальные – но в этом смысла нет никакого. Брызгать что-то детям в горло может быть опасно, на этом фоне у детей бывает обструкция или ларингоспазм. Мало того, что им это не нравится, в этом нет абсолютно никакого смысла.
– Мирамистин?
– Мирамистин тем более. Никакого смысла в этом нет. Вот мы залезаем в горло, а зачем нам туда залезать ребенку? Что у него там может быть? Единственное, что там может быть, что требует какого-то внимания, – это стрептококковая ангина. Это совершенно определенная клиническая картина – ни насморка, ни кашля, высоченная температура, дикая боль в горле, налеты и увеличенные лимфоузлы. Кстати, у маленьких детей этого практически никогда не бывает. В любой другой ситуации, что бы я ни увидела в горле, мне, например, даже не очень интересно. Поэтому мне часто неловко, родители готовятся часто: «Мы уже знаем, и ноги зажмем вот так, и руки, вы же будете горло смотреть?» Мне неловко признаться, что мне не всегда даже нужно, честно говоря, в горло смотреть. Если я вижу сопли ручьем, кашель и ребенок спокойно глотает, что бы я там ни увидела, на тактику это не повлияет. Ну, что с горлом делать? Питье, питье, питье – больше ничего. Если оно болит, вы все равно никакими брызгалками его особенно не обезболите. Если ребенок просто страдает, дайте парацетамол, это уберет боль, достаточно этого. Какое-то мнимое антибактериальное действие… Да и доказательств эффективности у этих методов нет.
– Полоскать?
– Полоскать… Маленькие дети не могут полоскать. Полоскание – заняться питьем. Главное, чтобы ребенок пил.
– А если больно глотать?
– Если ему больно глотать и он не пьет, дайте ему парацетамол. Или дайте ему пить холодное. Дайте ему поесть мороженое, потому что оно холодное, оно обезболит, оно питательно, и это на самом деле жидкость. Таким образом он получит жидкость. И вы не навредите никак мороженым больному ребенку. Вы его напоите. У меня в кабинете дети это слышат, и родителям приходится демонстрировать приверженность к лечению, потому что ребенок уже в курсе, он говорит: «Вот так». Если это ОРВИ, не надо с горлом ничего делать, оно пройдет так же, как и все остальное. Если это ангина, то надо доказать, что это ангина, и тогда уже лечить ее антибиотиками внутрь, никакие брызгалки ее не возьмут.
– А как лечить?
– Вот-вот, как же это лечить? Вы опоздали, мы уже говорили об этом. Не как лечить, а вопрос – зачем лечить? Оно пройдет само. Вы не ускорите выздоровление, нет таких доказанных средств, вы не предотвратите осложнения. Если же вы говорите: «Как лечить? Ребенок страдает», то дайте ребенку парацетамол – это и боль в горле снимет, и температуру снизит, если уже он так страдает от этой температуры. Главное, не забывайте поить – найдите способ поить. А если ребенок не может пить? Это уже другая совершенно ситуация. Если же не хочет, с этим легко справиться, предложив ему то питье, которое он любит.
– То есть не обязательно вода?
– Не обязательно вода. Жидкость, главное, чтобы была. Пусть это будет компот, пусть это будет кисель, пусть это будет мороженое, пусть это будет все что угодно – мне все равно, лишь бы он получал жидкость, вот и всё. Брызгалки в горло не надо. Не надо сдавать анализы просто так, пожалуйста, это мы в следующей части обсудим.
Антибиотики
Последняя вещь, с которой надо обращаться с большой осторожностью (я не буду на этом останавливаться, про это много говорят в последнее время), – это антибиотики. Само слово «антибиотики» расшифровывается как лекарства, которые убивают бактерии, а большинство болезней вызваны вирусами, и они на бактерии не действуют никак. Это англоязычный слайд (я его демонстрирую, потому что недавно была неделя осведомленности об антибиотиках в ВОЗ) схемы правильного использования антибиотиков. Всемирная организация здравоохранения такую разослала табличку всем, в каких случаях антибиотикам «да», а в каких «нет».
Расшифрую вам:
• Вирусы, вирусные инфекции, насморки – нет.
• Бронхит – нет (услышьте, пожалуйста, это. Многие педиатры скажут: «Ой, бронхит, всё, антибиотики». Нет, большинство бронхитов у ранее здоровых детей – это вирусная инфекция).
• Коклюш – да. Соответственно, если есть картина, клиника, особенно у не привитого ребенка, характерного коклюшного кашля, надо показаться обязательно врачу, сдать кое-какие специфические анализы и лечить антибиотиками, но именно, потому что это коклюш, а не потому, что это, кашель.
• Грипп – нет.
• Стрептококковая ангина – да. Она доказывается посевом из горла, и у маленьких детей она бывает очень редко.. Любая другая ангина, больное горло, какие бы там ни были пузыречки, налеты, что-то, что выглядит неважно как, – нет. Анализ на стрептококк – это мазок с миндалин. Это где угодно берется, элементарно делается.
• Жидкость в среднем ухе, то есть отит, – нет. В большинстве случаев отит тоже не требует лечения антибиотиками.
• Инфекции мочевыводящих путей – да. Но, кстати говоря, они тоже должны быть доказаны посевом, а не просто – лейкоциты в моче. Мы сейчас все с вами сдадим мочу, и у нас у всех там будет полно лейкоцитов. Не из-за лейкоцитов надо антибиотики, а когда доказано посевом мочи.
То есть антибиотики показаны только в совершенно конкретных случаях, которые только врач может определить, пожалуйста. И будьте готовы к тому, что в большинстве случаев антибиотики не нужны. Важное еще дополнение: никакое количество дней температуры не говорит о том, что пора пить антибиотики. Старое привычное: три дня температура – пора антибиотики. Что делать? Нет. Вирусная инфекция может давать и пять, и семь дней температуры, и десять дней температуры, нет максимума. Есть редкие вирусные болезни, но мы не о них говорим. Если есть клинические признаки очага бактериальной инфекции, тогда мы будем искать, что лечить.
Есть единственная ситуация – это температура без каких-либо других симптомов вообще в течение минимум пяти дней, особенно у ребенка, который не привит против гемофильной инфекции и пневмококка; тогда есть вероятность, что это бактериемия. И то тогда надо не сразу антибиотики назначать, а анализы сдать. Во всех остальных случаях, если это сопли и температура пять дней, – это вирус. Если кашель и температура пять дней при отсутствии других признаков – это тоже, скорее всего, вирус. Три дня, а дальше антибиотики – это неправда, это не соответствует современным научным знаниям.
Это всё к чему нас приводит? К тому, что в большинстве случаев, когда дети болеют, их даже не обязательно показывать врачу. Это важный месседж, который я всегда хочу донести, – не торопитесь, не неситесь, не вызывайте на дом, представляете, сколько лишних поездок и денег на это тратится. Дети болеют, это нормально, они выздоровеют – вы им даете питье, вы им даете парацетамол, максимум немножечко чего-то в нос.
Когда обращаться к врачу
Есть несколько случаев, когда надо показать больного ребенка врачу. Наверное, я их не все вспомнила, но чаще всего я так ориентирую.
– Если температура не сбивается, то есть вы даете парацетамол в правильной дозе, даете ибупрофен в правильной дозе, по весу рассчитанный, а температура не снижается, ребенку плохо – это ситуация, в которой надо показываться врачу, причем желательно ехать куда-то в клинику, где могут, по возможности, поставить просто капельницу, чтобы сбить температуру.
– Если ребенок не может пить – обязательно нужно ехать в клинику, тоже не вызывать домой, а ехать в клинику.
– Рвота после любой пищи или любого питья. Это уже про кишечные инфекции. Если ребенок не может ни есть, ни пить, сразу возникает рвота, все выходит обратно, ребенок никак не держит – с этим надо обращаться.
– Любое измененное дыхание, то есть дыхание с усилием, со странными, непривычными звуками или более частое, чем обычно (особенно это последнее – ребенок сидит и часто дышит, как будто бегал, но на самом деле не бегал). Это обязательно надо показывать.
– Измененное состояние сознания – какая-то летаргичность, а уж тем более потеря сознания.
– Любую сыпь в сочетании с температурой надо показать кому-то, просто показать очно, потому что на фотографиях по интернету сыпь не видно, ее нельзя пощупать, нельзя пощупать лимфоузлы, нельзя заглянуть в слизистые. Хорошо бы, чтобы ребенка с температурой и сыпью увидел врач.
– И последний, мой любимый пункт.
Если вам почему-либо тревожно из-за состояния ребенка – показывайте ребенка врачу. Интернет-консультации – дело довольно неблагодарное. Если тревожно, вы гораздо больше получите от того, что вы покажете ребенка очно врачу, потому что мы с вами уже говорили: наблюдение гораздо важнее, чем какие-то вмешательства. Показать важнее, чем что-то дать, условно говоря. Поэтому если что-то тревожит, лучше приезжайте, перестрахуйтесь, но покажитесь кому-нибудь, чтобы вам сказали: «Всё спокойно». Естественно, кому-то, кому доверяете. Это отдельный, конечно, разговор.
Мне кажется, что на эту тему достаточно. Поэтому тема и называется «Без лекарств». Мои родные меня совершенно уже с ума свели, они смеются надо мной и говорят: «Ха-ха-ха, ты это преподаешь, ты рассказываешь, как не нужны никакие лекарства никому никогда». Потому что при том, с чем чаще всего родные обращаются, действительно не нужны никакие лекарства. Ну не нужны.
– Нужно чтобы ножки в тепле были?
– Чтобы ножки в тепле были? Это приятно, когда ножки в тепле. Это приятно, но доказательств того, чтобы температура, в которой находится организм, влияла на развитие болезни, нет. Должно быть комфортно. Мне нравится, когда у меня ноги в тепле, когда я болею.
– Спать с горчицей?
– Доказательств эффективности спанья с горчицей нет, так же как и банок и пиявок. Что еще? Кстати, вы удивитесь, но есть одно народное средство, было недавно прямо доказано – мёд. Ложка мёда перед сном облегчает ночной кашель у детей. Действительно, доказательство этого есть. У всего остального нет доказательств. Если это что-то безобидное, и вам нравится, и ребенку нравится, ради Бога, наклеивайте, намазывайте, на здоровье. Но не вкладывайте слишком много в это надежд. Самое обидное – это когда приходят и говорят: «Мы мажем, мажем, компрессы ставим, а он все равно все еще не выздоровел на третий день болезни». Не вкладывайте лишних ожиданий во все эти мероприятия.
Да, предвосхищаю вопрос, который иногда задают: все мои дети обходятся без лекарств, и я сама тоже без лекарств. У моей собственной дочери в девять месяцев была жуткая, как сказал педиатр, ангина, высоченная температура, совершенно жуткий налет на миндалинах, просто это видно было. Четыре дня высоченная температура. Но я не дала ей антибиотики, потому что я знаю, что не надо. Потому что это доказано, черт побери! Потому что действительно это так. Это не голословно, я живу по тем же принципам – лекарства только те, про которые мы знаем, почему они работают, зачем мы их даем, и про которые я могу, если вы очень захотите, найти вам те исследования, которые проведены, чтобы доказать, что это так, и не иначе.
Вот так – без лекарств.
– Температуру сбивать?
– Температура сбивается, когда она приносит человеку дискомфорт.
– Будить?
– Будить ребенка, который спит, не нужно.
– 39,70 у маленького?
– 39,70, если ребенок чувствует себя нормально… Опять же нет доказательств. Скорее всего, температура ниже 410 безопасна для ребенка, просто обезвоживание очень быстро происходит. Я редко вижу детей, у которых такая высокая температура и они при этом прекрасно себя чувствуют, но, в принципе, это не будет ошибкой. Даже если очень высокая, но он прекрасно себя чувствует и может пить, и может восполнять потерю жидкости с кожи, которая происходит при высокой температуре, то можно не сбивать.
Часть 2
Случайные находки
Хорошо, идем дальше. Про случайные находки. Почему я решила эту тему включить? Это действительно вторая из самых частых причин, как мне кажется, посещений нас в клинике. Профосмотры – месяц, два, на первом году жизни их много, потом в полтора, потом вдруг кто-нибудь приходит в три года: «Мы давно не были, надо же показаться. Каких нам специалистов надо пройти?»
Эта тема заслуживает внимания, потому что много чего делается у нас в поликлиниках и хочется разобраться, что из этого стоит делать, а что нет. Хочу вас спросить, это искренний вопрос: когда вы приходите к педиатру «на провериться», какова ваша цель? Какую цель, в принципе, родители преследуют? Как вам кажется?
– Убедиться, что все в порядке.
– Успокоиться. Убедиться, что все в порядке. Наверное, допустим.
– Или найти что-то.
– Или найти что-то, действительно. Убедиться, что все в порядке. Заковырка в этом и заключается – убедиться, что все в порядке. У нас в наших приказах и в том, как принято вообще в России, происходит очень много всяких профилактических осмотров и исследований. Педиатр, невролог, ортопед, окулист, ЛОР – все смотрят детей, бесконечно смотрят, они сдают анализы, УЗИ того, сего, пятого. Приходит родитель: надо сделать УЗИ живота. Вот давайте возьмем для примера: надо сделать УЗИ живота. У меня всегда встречный вопрос: что мы хотим на этом УЗИ живота найти? Что мы ищем там? Надо проверить, что все в порядке. Первый вопрос у меня возникает: «Почему вы решили, кто это решил, что именно по УЗИ и именно живота мы сможем убедиться, что все в порядке?»
– Хоть что-то в порядке.
– Хоть что-то в порядке, именно. Наверное, потому что это очень доступная вещь: вот он живот, вот УЗИ, как-то оно все доступно, легко это сделать, там органы. Сейчас я вам скажу, что чаще всего мы видим на УЗИ живота. Далеко не всегда, как хотелось бы, мы видим нормальный живот здорового ребенка. К сожалению, наши узисты нас этим не радуют. Очень часто мы получаем с УЗИ живота такие вещи, как: дискенизия желчевыводящих путей, перегибы какие-то там; эхо-признаки увеличения поджелудочной железы; пиелоэктазия. Много сложных непонятных слов. Родители пугаются: «Ах, у нас там какая-то эктазия, у нас там что-то увеличено. Что нам с этим делать?» Для меня это всегда тоже большой вопрос. Я не знаю, что со всем этим делать. Расширена почечная лоханка у ребенка. Закивали, закивали… Лоханка – воронка, которая собирает мочу из почки, чтобы потом ее выводить. Вот она расширена. Ничего не могу сказать.
Есть действительно настоящие болезни, когда из-за того, что расширены в этих местах протоки, возникают частые инфекции мочевыводящих путей, которые не вылечиваются, это может быть проблемой. Но если у ранее здорового ребенка случайно на плановом УЗИ живота это нашли, честно говоря, есть риск, что это превратится в огромную проблему, потому что я их пошлю к нефрологу, который постоянно говорит: «Ох-ох, есть расширение, пиелоэктазия. Надо что-то с этим делать, надо как-то это лечить. Ни в коем случае нельзя с этим прививки, надо регулярно сдавать анализы мочи». И бедные родители живут с мыслью: «У нас больной ребенок, у него расширена почечная лоханка». Или: «У него увеличена поджелудочная железа». Бедные, лезут в интернет: а за что отвечает поджелудочная железа? О Боже! Если еще посмотреть, что такое панкреатит, мама дорогая, становится просто страшно жить.
В реальности же никому не будет плохо, если никто об этом не узнает. Это я к чему? Хочется узнать, что все в порядке. Что такое порядок в медицине – это вообще большой вопрос. Может быть, эта расширенная лоханка и приведет к какому-то болезненному состоянию и этим надо будет заниматься, а может, это просто особенность строения, которая ни во что не превратится. Таких особенностей строения может быть очень много.
Кисты в головном мозге. Боже мой, какое было бы счастье, если бы мы о них не знали. Или, бывает, узнают, что кисты – это такие дырки, наполненные жидкостью. Страшно звучит, правда? Особенно если вам покажут: вот здесь прямо вот это. Но можно об этом не узнать, прожить целую жизнь и никогда не узнать, что это киста. Просто какие-то необычные формы органов.
Это всё мы называем «случайные находки» – очень важный термин в медицине, вот про это смешная картинка. Случайные находки – это когда ничего мы не искали, а случайно обнаружили. Вот те раз! И что с этим делать? Большинство случайных находок клинического значения не имеют. Я не знаю, что мне нужно увидеть на УЗИ живота, чтобы это изменило мое отношение к этому ребенку. Пожалуй, одну-единственную вещь – опухоль.
– Посторонние предметы.
– Посторонние предметы, да. Опухоль – единственная вещь, которую я увижу и буду с этим что-то делать. Но вероятность того, что на УЗИ живота у ребенка без каких бы то ни было симптомов найдется опухоль, очень мала, потому что это очень редкая история – опухоли внутри живота.
Обследования
Дальше встает очень важная тема – скрининг. Какие вообще обследования просто так у здоровых людей стоит проводить и зачем? Получается, просто так смотреть бессмысленно, потому что на большинство патологических явлений, которые мы увидим, мы разведем руками и скажем: «Что мне с этим делать? Ничего. Давайте с этим жить». Мочу в поликлинике сдают бесконечно, а там лейкоциты. Еще раз сдают, а там лейкоциты, и еще раз, и еще раз. Что же с ними сделаешь? Там одни лейкоциты. Ребенок прекрасно себя чувствует, замечательно писает, растет, развивается, но при этом он не ходит в детский сад, у него отвод от прививок, его лечат, он чувствует себя больным уже в свои три года. Перестаньте вы сдавать эту мочу наконец. Кому это надо? В анализах, сданных просто так, или в обследованиях, сделанных просто так, кроется великая опасность случайных находок. Как часто у меня появляются пациенты со сложной такой вещью, как нейтропения – это когда просто так сдали анализ крови и увидели, что там мало нейтрофилов. Это может быть проблемой, но если это никак не проявляется в жизни ребенка, то это не проблема. Более того, это не мешает делать ему прививки. Это лишнее знание, совершенно лишнее.
Конечно, есть вещи, которые стоит выявить на ранних стадиях, когда они еще не проявили себя, потому что тогда это улучшает исход. И тут встает вопрос скринингов. Слышали такое слово – скрининг? Какое-то обследование, которое проводится абсолютно всем, для того чтобы выявить ранние стадии чего-то, что, схватив рано, можно эффективнее вылечить. Для того чтобы скрининг был введен (это отдельная и очень интересная тема), надо, чтобы было доказано несколько вещей. Надо, чтобы была достаточная частота встречаемости этого состояния. Допустим, есть какие-то безумно редкие синдромы или какие-то очень редкие раки – они настолько редки, что мы сделаем миллион анализов и ни одного не выявим. Ну, нет смысла это делать, правда? Нет смысла ни системе здравоохранения вкладываться финансово, ни нам. Зачем я буду платить за анализ, если вероятность, что у меня эта болезнь есть, одна на миллион? Поэтому сначала должно быть доказано, что на тысячу исследований столько-то выявилось, например. И должен быть сделан вывод, что этого достаточно для того, чтобы это исследование делать всем.
Затем нужно оценить чувствительность метода – это значит, что этот метод должен действительно выявлять эту болезнь на ранних стадиях. УЗИ живота в этом смысле удивительная вещь – это малочувствительное исследование, мало что на самом деле по УЗИ живота видно. Это одно из самых редких исследований, которое я назначаю в своей практике. При большинстве случаев болей в животе УЗИ ничего не покажет. Поэтому надо, чтобы метод действительно давал информацию о том, что мы ищем. А еще важная деталь – надо, чтобы та стадия, на которой мы с помощью скрининга выявляем заболевание, действительно имела значение для того, чтобы лучше вылечить. Это, например, доказано для рака молочной железы, поэтому есть скрининги – самообследование у женщин и маммография ежегодная с какого-то возраста. Доказано, что это улучшает исходы. На самом деле наилучшее доказательство того, что скрининг нужен, – это если после того, как он был введен, смертность от этого заболевания уменьшилась. Выявляемость повысится однозначно, но важно, что смертность уменьшилась, потому что за счет того, что выявили раньше, больше стали вылечивать.
Таких скринингов, которые бы доказали себя, в педиатрии очень мало. Это те исследования, которые стоит делать всем, потому что это позволяет действительно выявить на ранних стадиях что-то, что можно с успехом лечить. Их мало. В реальности из анализов это всего лишь неонатальный скрининг – то, что делается новорожденным: всем из пяточки берут анализ крови на пять наследственных заболеваний. Эти заболевания безумно редкие, но, во-первых, это несложно сделать, а во-вторых, эти заболевания, если сразу о них знать, можно лечить так, что ребенок будет практически нормальный и практически здоровый. Это того стоит. Один анализ крови в возрасте одного года на железодефицитную анемию – это из анализов крови. И анализ крови в 11 лет на холестерин и липидный профиль. Потом уже в 17-18 – это уже связано с сексуальной сферой. Всё. Только эти анализы, в качестве скринингов, доказаны в педиатрии.
Посмотрите, что происходит у нас. Вот всем знакомая картинка – это наша дорогая форма 026у. У кого дети пошли уже в сад или в школу, прекрасно знают этого нашего лучшего друга. Что заставляет система нас делать с детьми, чтобы они могли, имели право пойти в школу? Они должны быть осмотрены окулистом, ЛОРом, ортопедом, хирургом, неврологом, постарше – эндокринологом, гинекологом, помимо педиатра. Они должны сделать УЗИ, они должны сделать кардиограмму, анализ мочи, анализ крови, анализ кала. Кал – это то, что больше всего смешит гостей нашей столицы из Европы. Они приходят к нам и восклицают: «Кал! Боже мой, мы не можем поверить в это! – достает эту баночку и говорит: – Я до сих пор не верю, что принес сюда эту баночку». Настолько это другой мир. В общем, масса каких-то исследований.
Что из этого реально нужно? Американской академией педиатрии разработано, что действительно стоит и нужно делать детям, для того чтобы они были здоровее. Чаще всего это осмотр педиатра с оценкой развития, что очень важно, с оценкой зрения и слуха, подробный расспрос о том, как ребенок питается, как развивается, как спит, какое у него поведение, и анализы, которые я уже перечислила. В этом всем вы не найдете ЭКГ, УЗИ сердца, УЗИ головного мозга. Вот УЗИ тазобедренных суставов, кстати, в некоторых странах есть как скрининг всем детям в два месяца. А УЗИ живота… Всего этого не будет. Нигде, ни в одной стране просто так эти исследования делать не будут и не надо. Мы тоже их у себя в клинике не делаем.
Гораздо важнее, чем делать какие-то исследования, проверять, всё ли в порядке, – просто прийти на хороший осмотр к педиатру. Педиатр должен внимательно расспросить про ребенка, должен на него посмотреть, взвесить, измерить ему рост, пощупать везде. Провести хороший, физикальный, что называется, осмотр. Показать окулисту, потому что мы, бедные, не умеем на самом деле оценивать зрение, а должны бы. Но из-за того, что окулисты настолько доступны (у нас очень богатая страна, очень много доступных специалистов), мы не умеем этого делать, к сожалению. Надо оценить зрение, надо оценить слух.
И надо сделать еще одну вещь, на которую я бы с удовольствием променяла все диспансеризации, – надо показывать два раз в год ребенка стоматологу, пожалуйста. Когда педиатры вас пинают по специалистам, имейте в виду, не нужны вам эти специалисты. Но, пожалуйста, не забывайте ходить к стоматологу, это действительно важно. Кариес молочных зубов обязательно нужно лечить. Его много. Нельзя эти зубы вырывать, нельзя ждать, пока оно само пройдет, – этим надо заниматься. Да, это дорого, болезненно и ужасно.
Так что вместо похода в поликлиники на диспансеризацию – хороший педиатр, минимум анализов (только те, которые нужны, и вы видели, их там всего 4 -5 до совершеннолетия, при условии, что ребенок здоров в остальных своих периодах). И зубы. Зубы!
– Железодефицит в год?
– Анализ крови в год, да. Это действительно доказанный скрининг. Распространенность железодефицита достаточно большая, для того чтобы этот анализ делать. Железодефицит может протекать не совсем заметно, признаки этого могут быть не специфические – ребенок неусидчивый, плохой аппетит, болеет вирусными инфекциями чаще, чем другие. Можно не связать это с железодефицитом У них просто особенность питания в этом возрасте такая, что существует большой риск дефицита железа. Если был сдан анализ крови по какому-то другому поводу в 9 месяцев и позже, то повторять не надо.
– Гемоглобин?
– Гемоглобин, только гемоглобин. Он должен быть выше чем 110. Именно поэтому это и скрининг, что он делается всем, независимо от того, есть ли симптомы. Скажем, ребенок плохо питается, и мама беспокоится, есть какие-то симптомы, тогда это уже не скрининг, это уже диагностика. Мы можем подозревать анемию. В другой момент, да, но в год – это прямо скрининг. Не надо сдавать анализ мочи перед прививкой, зато в год – анализ крови, пожалуйста, давайте сдадим. И это мы всем делаем.
– Это обязательно в поликлинике делать?
– Вопрос про обязательность в поликлинике. Это вопрос щекотливый. По идее, обязательно. Но чтобы вы были привлечены к какой-то ответственности за то, что вы этого не делаете, – сомневаюсь. Чтобы мы были привлечены к какой-то ответственности за то, что мы этого не делаем, – не знаю, может быть. Чаще всего мы говорим: «По закону Российской Федерации порядок наблюдения детей такой, мы вас должны проинформировать. Вы согласны, если он будет немножко другой?» Чаще всего люди согласны. Потому что я лично не могу посылать ребенка к специалисту, который, я знаю, ему не нужен. Мне больно делать направление на исследование, которое, я знаю, ему не нужно. И я стараюсь всех отговаривать. Даже когда у нас в клинике появился check-up – такая услуга, я настояла на своем праве сначала беседовать с родителями: «Чего вы ждете, уверены ли вы, что вы хотите делать это УЗИ живота и на свою голову получить массу случайных находок? Вам оно надо?» Конечно, я не так это говорю. Но, действительно, мне больно допускать, чтобы дети делали исследования, которые им не нужны, потому что мы же потом расхлебываем эти случайные находки. И людям потом очень сложно: «Мы уже узнали, что что-то не в порядке, как теперь с этим жить?» Так что случайная находка – очень сложная штука. Чтобы их минимизировать, надо делать только обязательные скрининги, по которым доказано, что они нужны. Мы уже обсудили почему.
Это то, что касается диспансеризации и тому подобных вещей. К check-up тоже призываю осторожно относиться. Гораздо эффективнее пойти один раз к педиатру, которому вы доверяете, чем пойти на check-up, сколько угодно выгодный – за 5 тысяч десять специалистов. Не нужны вам все эти специалисты. Один хороший педиатр – этого чаще всего достаточно, гораздо эффективнее, чем все походы по специалистам.
Часть 3
Из какого вы лагеря? Вакцинация
Любимая тема. Начну с предыстории. Дорогая Ксения Лученко, организатор нашего лектория, изначально хотела, чтобы вся моя сегодняшняя беседа была о прививках. Связано это с тем, что я недавно дала интервью им же, по-моему, в «Правмир», по этой теме и зачем-то обрела на свою голову в связи с этим бешеную популярность. Ко мне стали приходить люди в клинику, в том числе одна трогательная мама пришла со словами: «Нам вас рекомендовали как главного специалиста по вакцинации всея Руси». Я еще подумала: «К чему относится «всея Руси»? Это вакцинация всея Руси или главный специалист всея Руси?» В любом случае, забавно.
– Вакцинация всея Руси.
– Вакцинация всея Руси, Боже! Да-да, должность в Министерстве здравоохранения должна такая быть. Так вот, мне всегда прививки были ужасно скучны. Честно говоря, я никогда не любила эту тему. Я училась в институте, и прививки – это было для меня самое неинтересное. Мне Ксения предложила сделать целую лекцию, посвященную прививкам. Я не стала этого делать, как вы уже заметили. Я сейчас даже объясню вам почему. Я не специалист по вакцинации. Это просто неправда. Я дала большое интервью на эту тему, я делаю прививки, но я не эксперт по вакцинации. Я простой педиатр, который использует доказательства, которые есть, которые подкрепляют практику вакцинации, вот и всё.
Вакцинация – эмоциональная штука, это очень трудная тема. Из медицинских, пожалуй, страшнее всех. Когда мы сидим в приятной компании, за ужином, есть темы, которые лучше не затрагивать. В последнее время это – геополитические решения правительства и прививки. Труднее, пожалуй, только гомеопатия. Домашние роды? Да, наверное. То есть это темы, которых лучше не касаться, все время боишься, что сейчас что-нибудь начнется, так что, пожалуйста, только не про Украину, не про Донбасс, не про Сирию и, пожалуйста, не про прививки. Потому что, согласитесь, вокруг прививок действительно происходит война. Я здесь повесила эти две картинки, не хочу никого лично обидеть, но война. Есть два лагеря, ни с одним из которых, честно говоря, не хочется ассоциироваться.
С одной стороны, госпожа Червонская – один их самых ярых антипрививочных деятелей, которая, к сожалению, недобросовестно подтасовывает факты и вводит нас с вами в заблуждение. Не хочется ассоциироваться с этим. С другой стороны главный санитарный врач России – с этим тоже не хочется ассоциироваться, мол, всех привить поголовно, всё ерунда, политика партии такая. Не хочется вставать ни на какую сторону.
Меня поэтому немножко задевает, когда родители приходят и говорят: «Вы из какого? – буквально, это цитата: – Вы из какого лагеря?» Или: «Вы как относитесь к прививкам? Вы кто из них?» Обе стороны ведут себя очень некрасиво, правда? Все друг друга обвиняют. Можно в равной степени встретить очень злой рассказ про то, как «мой ребенок заболел корью, потому что вы не прививаете своих детей». И точно так же можно увидеть: «Мой ребенок заболел аутизмом из-за ваших прививок, которые вы нам делаете». Много злобы, много борьбы во всем этом. Очень трудно, и очень не хочется говорить: «Я из какого-то лагеря». Все ведут себя некрасиво – и те, и другие.
Почему я утверждаю, что я – не эксперт по вакцинации? Хочу это объяснить, открыть карты немножко. Я здесь нахожусь в уязвимой довольно позиции. Вакцинация – тема безумно сложная. Возвращаюсь к разговору о доказательной медицине. Вот я вам говорю, что стрептококковую ангину надо лечить антибиотиками, и только ее. Если вы упретесь рогом и скажете: «Нет, Аня, меня это не устраивает. Покажи мне оригинальные исследования, опираясь на которые ты сейчас мне это говоришь», – мне будет сложно их найти, честно вам скажу. Оригинальных исследований очень много.
Наша задача, задача врачей, очень сложная – уметь в них ориентироваться, уметь пользоваться ресурсами, которые обобщают эти данные: это целая сложная история, как пользоваться доказательствами. Но чтобы найти оригинальное исследование и вам его процитировать, мне придется покопаться. Мы работаем на доверии пациентов к тому, что я не говорю голословно. Если вы меня спросите, я найду. Я очень надеюсь, что мои пациенты это знают и поэтому продолжают доверять, они знают, что я им в глаза говорю: «Так, это надо уточнить». Мы вместе открываем правильные ресурсы. Я тем самым показываю, что если я чего-то не знаю и не готова ответить вот прямо сходу, то это нормально, я найду и покажу вам.
Что касается вакцинации, найти оригинальное исследование еще сложнее. Просто исследований, которые изучают практику вакцинации, такое количество и они такие сложные, что надо быть суперэкспертом, заниматься только этим, читать лекции про это каждый день, чтобы на кончиках пальцев у вас были конкретные авторы исследований, конкретные данные и так далее. Когда я сижу у себя в кабинете и разъясняю необходимость вакцинации, я считаю это большой частью моей работы, я всех приглашаю: «Пожалуйста, я знаю, что это очень сложная тема, я хочу выслушать ваши опасения и по возможности на них ответить». Не хочу ни в коей мере ни на кого давить, но, когда я разъясняю, я все-таки использую какие-то конечные аргументы и надеюсь, что люди доверяют мне в том, что в свое время я разобралась, чтобы к этим аргументам прийти. Допустим, они мне говорят про ртуть в вакцинах. Мне часто достаточно сказать: «Это не опасно». Потому что в свое время, вы уже поняли, я страдала в институте без доказательств. Как только оказалось, что доказательства есть, я уже ничего больше не принимаю на веру, ничего. Мои пациенты знают: если я это говорю, значит, я это когда-то изучила. Если вы нажмете на меня: «Покажи», то я найду, но это будет сложно.
Когда выходишь в публичное пространство с беседой о прививках, становишься в ужасно неблагодарную и уязвимую позицию. Чаще всего на тебя начинают набрасываться, призывая к ответу. И уже ответа: «Нет, прививки не вызывают аутизм», – недостаточно. Потому что хорошо подготовленные люди начинают действительно сильно аргументировать и призывать к ответу: «Откуда вы знаете, что не вызывают?
Процитируйте мне конкретное исследование, конкретные даты, сколько чего, цифры, проценты». Мне очень не хотелось себя ставить в ситуацию, когда запись этой лекции будет висеть в интернете и начнется война: «Ой, доктор говорит голословно, что за бред! Они все дураки». Я не эксперт. Я не готова в публичном пространстве на все вопросы, на все возражения дать четкий, однозначный, удовлетворяющий всех ответ, поэтому это и не стало темой лекции.
Я только могу сказать, что это очень сложная тема, что она очень стоит того, чтобы в ней разбираться. Что в равной степени не правы те, которые вводят нас с вами в заблуждение, говоря о преувеличенной опасности прививок, и те, которые говорят: «Это всё фигня, вы начитались, вы больно умные, нечего читать интернет, там такие дураки». И то, и то неверно. Я считаю, правильно выходить с этой темой так: «Если у вас есть страхи и опасения, они абсолютно понятны. Тема безумно сложная. Приходите, давайте вместе будем разбираться, на любой вопрос, связанный с рисками или ненужностью прививок, у нас есть ответ.
Часто надо покопаться, чтобы совсем уж этот ответ подробно найти, но его можно найти. Слава Богу, нам в этом помогают медицинские журналисты, когда иногда приходиться покопаться и найти истоки чего-нибудь, что мы, доктора, уже забыли, потому что мы этим пользуемся, но невозможно все держать в голове».
Прививки: за и против
Если сводить все, что про это можно сказать, к каким-то основным положениям, то вот они: в целом доказательства «за» перевешивают данные «против». Конечно, прививка – это не конфетка, это не безболезненная вещь, конечно, бывают осложнения, конечно, есть нежелательные явления, но в сумме те данные, которые мы имеем сейчас (подчеркиваю: те данные, которые есть сейчас), говорят в большей степени о пользе, чем о вреде вакцины. Подчеркиваю, что сейчас, поскольку в будущем могут появиться какие-то исследования, которые покажут нам, что мы страшно ошиблись. Такова доказательная медицина – может появиться новая информация о каких-то последствиях, и мы тут же эти прививки отзовем. Но, пока мы их не знаем, это какая боязнь фантомов, правда? Поэтому из того, что мы знаем, больше доводов «за», чем «против», скажем так, прививок.
Нельзя судить о пользе или опасности вакцинации по личным историям. Это тоже важное послание. «Вот у нас знакомые все привиты и страшно много болеют». Или: «У нас, наоборот, никто не привит и ни разу не болел». Нельзя. Вакцинация не такая вещь. Это история, которая работает только на уровне общества, популяции. Надо смотреть на заболеваемость в обществе, сопоставлять ее с охватом вакцинацией, чтобы делать выводы об эффективности, потому что и привитой человек может заболеть, и не привитой может не заболеть. Опираться на личные истории просто неграмотно. Не надо даже забивать себе этим голову. Мы прививаемся, и мы никогда не узнаем, была ли эффективна прививка лично для нас или для нашего ребенка.
Это важно: мы не знаем, и мы никогда этого не узнаем. Будет проще, если мы о сделанной прививке просто забудем – сделали и сделали. Есть то, что надо сделать, и всё. Не надо сидеть и высчитывать: «Надо же, мы сделали прививку от гриппа в этом году, и в этом году он восемь раз болел ОРВИ против шести в прошлом году. Наверное, в следующем году не надо делать прививку от гриппа». Причинно-следственные связи здесь не такие. Поэтому судить по личным историям не надо. Опираемся только на доказательства – другого способа у нас с вами оценить прививки нет.
То же самое с рисками. Вот он был привит – и заболел аутизмом. Меня все будут ненавидеть за то, что я использую именно этот пример. Надо какой-нибудь другой. Вот мы сделали прививку, и ребенок стал очень часто болеть – пусть так. По-моему, меньше известных людей это используют. Опять же надо, чтобы это было доказано у многих, что после какой-то прививки они стали чаще болеть, чтобы делать вывод о том, что это является следствием прививки. Поэтому по личным историям судить не надо, опираемся всегда на доказательства.
Люди часто задают вопрос, даже меня буквально на днях спросили: «Ты делаешь прививки?» – «Да». – «От всего?!» Частый вопрос: надо ли делать все рекомендованные прививки? «Мы бы хотели сделать, но не все. Все – это слишком, нет». Короткий ответ такой. Все прививки разработаны не просто так, а для чего-то, и они рекомендованы нам с вами в нашем регионе по какой-то причине – либо болезнь очень частая у нас, либо она очень опасная, либо она очень заразная, то есть на то есть причина. Если есть вакцина и она рекомендована для нашей страны, для определенного возраста, то нет причин от нее отказываться. Многие говорят: «Давайте сделаем то, что очень нужно, а то, что не очень нужно, оставим на потом». Такого нет. Что страшнее – ребенку заболеть туберкулезом или заболеть корью? Что страшнее, как оценишь? Да, туберкулез страшнее, чем ветрянка. Но ветрянка встречается в сотни раз чаще, чем туберкулез. Всё для чего-то создано, поэтому хорошо делать всё.
При совмещении вакцин (а сейчас их появляется всё больше и больше, от шести, семи, восьми инфекций одновременно) риск от них не увеличивается. Вероятность каких-то побочных реакций или осложнений от этого не увеличивается. И эффективность этих вакцин не увеличивается. Можно совмещать вакцины в один день, при условии, что они делаются в разные участки тела, от этого тоже не увеличиваются риски. Поэтому можно совмещать. Часто люди говорят: «Давайте по одной потихонечку». В последнее время пока что данных больше за то, чтобы наоборот – объединять, потому что меньше посещений к врачу, меньше уколов, большая вероятность, что ребенок будет полностью привит.
Еще один распространенный миф: «Попозже. Мы, конечно, сделаем, но не сразу, после года или после двух». Есть ощущение у людей, что это будет безопаснее. Доказательств того, что прививки, сделанные после года или после двух, дают меньше побочных эффектов, меньше осложнений, чем сделанные вовремя, нет. Теория о том, что будет более крепкий иммунитет, – это ни о чем.
– Иммунитет не сформирован.
– Что значит – не сформирован? Сформирован сразу, вот вы родили ребенка, и он уже у вас живет среди всего нашего окружения. Он есть, у него иммунитет уже есть. Конечно, у него есть иммунитет, да еще и от мамы. Материнские антитела будут действовать где-то полгода, потом – нет. Вакцина действует не сразу. Раннее начало вакцинации связано с несколькими причинами. Во-первых, ребенок рождается, вы сами говорите, у него не сформирован иммунитет. Хорошо, он развивается, как и все другие системы организма, но инфекции уже вокруг него. Он может встретиться с дифтерией, с корью раньше. Он же не будет ждать до года и двух, пока мы сделаем ему прививку,. Откладывая на потом, мы оставляем ребенка без защиты. Раз.
Два. Нет никаких доказательств, что позже прививка переносится лучше, это я вам уже сказала. Это кто-то придумал, доказательств этого нет. Во все календари рекомендаций вакцины введены с того возраста, где доказано, что они уже эффективны, то есть уже способны вызвать иммунный ответ, и достаточно безопасны, чтобы их делать.
Еще раннее начало связано с тем, что вакцинация от многих инфекций требует нескольких доз с соблюдением минимальных интервалов. Сделали прививку сегодня, но завтра ребенок еще не защищен. Есть расчет на то, чтобы к двум годам примерно, когда дети выходят в мир, они получили свои последовательные дозы и были максимально защищены. Чем позже мы прививаем, тем позже ребенок будет защищён. Не будет он переносить прививки лучше. На самом деле есть вероятность, что будет переносить хуже, и вот в каком плане – в плане боли от уколов. К сожалению, большинство прививок пока – это все еще укол, хочется от этого уйти, но укол – это больно. И маленьким, конечно, тоже больно, и тоже не без последствий, и тоже хотелось бы уйти, тоже надо обезболивать. Но малыши плачут-плачут, но они хотя бы не запоминают это на уровне сознательного. Дети постарше уже запоминают, и уже это начинается ор, крик, «не пойду» – это ужасно, то есть можно развить у ребенка страх игл, и это будет очень серьезная проблема. А ведь еще стоматология, про которую мы уже говорили, а ведь может еще и заболеть на самом деле. Мы с медсестрой, когда к нам приходит ребенок трех лет и мама входит со словами: «Мы прочитали вашу статью и хотим наконец сделать прививки ребенку», – всегда напрягаемся, потому что в 70% случаев это будет тяжело проходить. Это будет психологически для ребенка трудно, потому что надо сделать много уколов за короткое время. И либо надо очень травмировать ребёнка, либо это надо очень во времени растянуть, но тогда он будет еще позже защищен. Такие дети, кстати, часто не завершают вакцинацию, потому что начинают болеть, потому что уже не до того. В общем, отложенная «на попозже» вакцинация – это дело не очень честное от отношению к самим детям, притом что не очень понятно, какие в ней вообще плюсы.
Поэтому основная моя мысль по вакцинации: давайте больше думать о том, что детям больно. Вот с чем мне хотелось бы выйти к педиатрам нашей славной страны. Риски не такие высокие, зато детям больно. Чтобы детям было не так больно, есть простые способы их обезболить. Мы стараемся делать прививки малышам всегда у груди мамы. Грудное молоко реально работает как обезболивающее у детей до года. Если он пососет за две минуты до укола, прямо у груди мы делаем этот укол, и тут же, расстроенный, он ищет обратно грудь и успокаивается, это его обезболивает. Есть и другие способы обезболивания, но надо об этом думать, надо этим заниматься. Просто имейте в виду: чем взрослее ребенок, тем он к этой боли будет относиться более осознанно и уже обижаться на нас с вами по-настоящему, что «вы мне делаете больно, я этого не хочу».
Вообще тема уколов – отдельная сложная тема. Хочется, чтобы прививки – это были единственные уколы вообще, которые получают наши дети, потому что все остальное можно как-то иначе сделать. Пока это не так, и тем более надо стараться этот процесс сделать наименее травматичным.
И не забывайте, пожалуйста, о вакцинации взрослых, и в том числе беременных Пожалуйста, грипп. корь и дифтерия, гепатит B, кто не привит. Менингококк – сейчас появилась вакцина. Не только дети, но и взрослые, иначе все это не работает. Если мы прививаемся ради группового иммунитета, то все мы должны быть, что называется, up to date по нашим вакцинам.
Как найти своего педиатра
Самое главное. Я действительно хотела использовать сегодняшний день как возможность (я никогда этого не делала публично) выразить благодарность тем, кто показал мне свет. Они до сих пор остаются для меня самыми авторитетными докторами. Раньше они сидели на РМС (Русмедсервере). Сейчас многие из них перебрались на такой ресурс medspecial. Я очень рекомендую всем эти форумы. Там собрались лучшие из лучших русскоязычные доктора, которые любят и практикуют доказательную медицину. Они научили меня всему самому лучшему, что я знаю. Здесь несколько имен. Мне даже неловко приводить некоторые и не приводить другие, настолько я всех люблю, всем благодарна. Они огромные молодцы, и без них как бы скучна была моя жизнь!
Я благодарна своей родной клинике, в которой я работаю, клинике «Чайка», моему любимому руководству клиники и моим коллегам, благодаря которым я могу реально практиковать все то, что я вам рассказываю сейчас. Благодаря им никто мне не дышит в шею, что мне нужно обязательно любой насморк отправить к ЛОРу, что мне надо обязательно перед прививкой отправить сдать анализы, что мне надо обязательно впарить кому угодно какие угодно check-up. За это спасибо огромное моей клинике. Я, конечно, не могу упустить возможность, у меня есть конфликт интересов. Принято объявлять о конфликте интересов на всяких научных мероприятиях. Он у меня есть. Я хочу прорекламировать мою клинику «Чайка». Я принесла в связи с этим листовочку, которую мы разработали, пожалуйста, возьмите, может быть, кучкой, чтобы разложить у себя на работе, среди мамочек в детском саду, в школе. Потому что хотелось бы, чтобы все то, что я рассказала, было более доступно, чтобы мы с вами вместе разумно, основываясь на доказательствах, вкладывались в здоровье наших здоровых детей.
– Во-первых, как можно отличить, качественный это педиатр или не качественный? Какой тест? Как среднестатистический родитель может быть сам себе педиатром, до какой степени?
– Это несколько вопросов сразу.
– Давайте в ситуации.
– Ситуация очень понятна, да. Я просто хочу призвать. «Поскольку нет педиатра, которому я доверяю, я хочу проверить все самостоятельно». Я хочу просто призвать – то, что вы можете проверить самостоятельно, не с большей вероятностью даст какую-то информацию важную, чем что-то, что вы не можете проверить.
Скажем, сделать гастроскопию даст гораздо больше информации, чем сделать УЗИ живота у обычного ребенка. Вы же не пойдете сами себе назначать гастроскопию. Или МРТ всего тела, там свои есть вещи. К сожалению, нет такого – прямо раз и полностью отдиагностировали от и до. Так просто даже не бывает.
Возвращаюсь к вопросу. Как найти своего педиатра? Смотрите, скажу, как есть, честно. Кто-то из вас, может быть, знает, что я еще во второй своей ипостаси (у меня их несколько) – тренер навыков общения. Я учу врачей, как эффективно общаться с пациентами. И большая часть этой темы – профессиональных коммуникаций – то, что доверие зависит от общения. Это, с одной стороны, хорошая новость. Я с удовольствием помогаю хорошим, грамотным врачам научиться общаться так, чтобы их прекрасные знания и ответственное поведение дошли до пациентов, чтобы пациенты им доверяли.
Но есть у этого и обратная сторона. Бывают доктора, которые не очень грамотные, но они так хорошо общаются, что им все очень доверяют. В идеальном мире мне бы не хотелось давать какие-то вам тесты, как отличить грамотного врача от неграмотного. Объясню даже почему. Потому что в идеальной, даже не в идеальной, а в нормальной стране это должно фильтроваться без вашего участия. Должно быть профессиональное сообщество, которое следит, чтобы в основном врачи соответствовали какому-то определенному уровню по подготовке и грамотности. У нас ничего даже близкого не происходит, поэтому приходится извращаться. Один способ, я думаю, это использовать рекомендованные мной, потому что я умею хорошо общаться и завоевать ваше доверие, я, кстати, отдаю себе отчет в том, что вы доверяете мне, это зачастую не потому что я супер грамотная, потому что я умею завоевать ваше доверие. Поверьте, я отдаю себе в этом отчет. Если я чего-то не знаю, мне дурно от этого, я понимаю, что я имею власть все равно завоевать ваше доверие, и это большое искушение.
Мне нужно очень следить за собой в том, чтобы понимать, что дело не в том доверии, которое я могу завоевать, а в том, чтобы я давала вам правильные рекомендации. В общем, я рекомендую из русскоязычных ресурсов вот эти два:
– Дискуссионный клуб русского медицинского сервера, прямо адреса тут есть – forums.rusmedserver.com;
– medspecial.com.
Там можно задать вопрос докторам. Я сама довольно долго консультировала на первом ресурсе. Главное – там есть много разделов с часто задаваемыми вопросами.
Англоязычный мир, если вы читаете по-английски, предлагает подобных ресурсов достаточно много. Сайт mayo-clinic UpToDate имеет прямо информацию для пациентов. Вообще, если вы читаете на английском и хотите найти в интернете какую-то информацию медицинского толка, лучше ищите сразу на английском, потому что вероятность того, что на первой странице английского Google будет достоверная информация, гораздо больше, чем в русскоязычном. В русскоязычном Google будет все что угодно, а в англоязычном все-таки будет более достоверная. Поэтому один путь – это образовывать себя. Это не значит, что в ситуации, когда надо что-то делать, следует обращаться к интернету, ни в коем случае. Это значит – делать себя в принципе более подкованными в вопросах здоровья. Те из нас, кто водит машину, считают, что мы должны что-то понимать про автомобиль. Я не понимаю ничего про автомобиль, поэтому он у меня все время ломается. Надо искать информацию и потом сравнивать. Вы приходите к врачу и сравниваете то, что там произносится, с тем, что вы прочитали в ресурсах, которым вы доверяете.
Еще один, довольно хитрый способ оценить, доверяете ли вы доктору и насколько он грамотный, – просто поинтересоваться тем, почему он дает те или иные рекомендации. Вот вас направляют на такой-то анализ. «Почему, зачем, вы можете мне объяснить?» Если доктор может и готов объяснить, зачем он это делает, то хорошо. Тут, конечно, тоже очень трудно разобраться. Очень легко сказать: «Согласно исследованиям, то-то и то-то…», придется это проглотить. Но будут, к сожалению, доктора, которые скажут: «Ну, вот надо, положено. Потому что может спуститься вот сюда! Надо же проверить, все ли в порядке». Вы уже сейчас сможете почувствовать, насколько разумны аргументы доктора. Спрашивайте, на что опирается доктор, давая вам те или иные рекомендации. Это важно. В таких разговорах, по языку аргументации можно скоро начать чувствовать, пользуется доктор доказательствами или своими методичками тридцатилетней давности, с которыми он когда-то выпустился из ординатуры. Можно так делать.
Рекомендации от знакомых тоже, наверное, могут помочь. К сожалению, однозначного ответа на этот вопрос нет. Надо найти кого-то, кому вы доверяете. Я боюсь, что здесь по-другому не бывает. Ответила? Еще был какой-то вопрос плюс к этому.
– До какой степени можно на себя рассчитывать?
– До какой степени на себя? В педиатрии, кстати говоря, до довольно большой степени, потому что, как мы уже с вами обсудили, многие случаи не требуют врачебного присутствия вообще. Вышеуказанные ресурсы, в частности, помогают многим родителям, описывая симптомы, которые родитель видит у своего ребенка, и говоря, что это все нормально. Обратитесь к врачу, если a, b, c, d, а если у ребенка ничего из этого нет, то не надо. Можно постепенно научиться распознавать случаи, когда действительно нужно идти к врачу. Кто общался с европейцами, заметили, наверное, что у них совершенно другое отношение к здоровью детей. Они не пойдут просто с насморком, просто с кашлем, просто с поносом к педиатру. Поэтому, когда ко мне приходят иностранцы, я всякий раз настораживаюсь: раз уж они пришли, значит, там действительно что-то – либо их что-то очень напугало, либо какие-то необычные симптомы, то есть они просто так не придут.
Играет роль общая медицинская образованность.
– Как не скатиться в эту псевдонаучную историю, как не начать думать, что всё, ты уже сам – доктор Айболит и всё знаешь? Надо четко определить какой-то набор симптомов и смотреть, насколько они совпадают с показаниями к визиту к врачу?
– Какие вещи надо обязательно показать? Не может пить, не сбивается температура, рвота после любого питья или пищи и плюс – если тревожно. Возвращаюсь к философии, на этот счет тоже есть исследования: родительская тревога очень сильно коррелирует с тем, насколько сильно болен ребёнок. Если брать срез, конечно, будут и те, кто тревожится по пустякам, и те, которые не тревожатся вообще. Но в принципе это достаточно крепкий предиктор, это позволяет предсказывать, насколько тяжело болен ребёнок. Поэтому если вы читаете ресурсы, у вас хороший педиатр, он вам сказал, вы мне позвонили, я по телефону говорю: «Звучит не тревожно, из того, что вы рассказываете, нет ощущения чего-то опасного», но вам тревожно все равно, то езжайте и покажитесь или вызовите и покажитесь. Все-таки надо себе в этом доверять.
Когда я искала картинки, фотографии, кого бы противопоставить Червонской, я нашла фотографию прекрасного профессора Таточенко (это замечательный человек, изучающий вакцинацию), очень некрасивую фотографию, где вырвана цитата из него: «Эта вся диагностика перед прививкой – фигня». Вырвано из контекста и написано про него что-то злое. Я хочу сказать, что не нужны анализы перед прививками не потому, что не нужна индивидуализация, а потому, что нет таких анализов, к сожалению, которые бы смогли показать, какой у ребенка риск от вакцины, их просто нет. Это фикция. Анализ крови, а уж тем более анализ мочи не дает никакой информации о том, как ребенок перенесет прививку или нужна ли она ему. Это какой-то фантом, я не знаю, кем придуманный. Можно ли не делать? По сути, не надо делать.
Если ребенок уже заразился вирусом, но еще его не проявил и в этот момент сделать прививку, не будут ли с этим связаны повышенные риски? Мы этого не знаем. Скорее всего, нет, но мы этого не знаем. Это очередной фантом, которого мы можем бояться: а если у него там какая-то, что-то, а мы сделаем прививку, то… Мы этого не знаем. Мы знаем, что если не привить ребенка от кори, то, встретившись с корью, он в 90% случаев заболеет. Это мы знаем. А что будет, если вдруг, может быть и так далее – не знаем. Не говоря уже о том, что никакими анализами вы эту зараженность вирусом до того, как она проявилась, не обнаружите.
Источник http://www.pravmir.ru/o-zdorove-zdorovyih-detey/
Навыки профессионального общения в работе врача Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»
НАШИ ПАЦИЕНТЫ
14 NM
Навыки
профессионального общения в работе врача
А.А. Сонькина ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный ме-
дицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Skills for professional communication in medical practice A.A. Sonkina
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
Среди практических навыков, необходимых для оказания высококачественной медицинской помощи, отдельное место занимают навыки клинического общения. На всех этапах оказания помощи: при сборе анамнеза, разъяснении диагноза, даче рекомендаций, сообщении результатов обследований, — происходит общение между врачом и пациентом. Британские ученые подсчитали, что врач за свою карьеру в среднем проводит около 200 000 консультаций, а значит, прицельное внимание к этому аспекту врачебной деятельности и усилия по его улучшению обоснованы.
Наука о клиническом общении имеет давнюю историю, важнейшие из цитируемых исследований относятся к 1970-м гг. Исследования пытались установить, что происходит в процессе общения и как это влияет на исходы оказания помощи, а также разработать или выявить те стратегии и навыки общения, которые улучшают результаты помощи. Среди основных исходов, с ориентацией на которые изучались и продолжают изучаться навыки общения, выделены следующие:
1) удовлетворенность пациентов оказанной помощью — важнейший критерий для оценки качества помощи во многих странах;
2) удовлетворенность врача проделанной работой;
3) понимание и запоминание пациентом разъяснений и рекомендаций и приверженность лечению — фактор, играющий огромную роль в эффективности и стоимости лечения многих, особенно хронических, заболеваний;
4) клинически значимые исходы, такие, как стойкое снижение артериального давления или улучшение качества жизни при болевых синдромах.
Все это позволяет говорить о том, что на сегодняшний день для улучшения качества помощи имеются эффективно доказанные подходы к общению, о которых и пойдет речь в данной статье.
Проблемы в клиническом общении
Первое, что показали начавшиеся в 1970-е гг. масштабные исследования в области общения, это имеющиеся проблемы. Например, было выявлено, что врачи часто перебивают пациентов и делают это в среднем на 12-й секунде рассказа пациента. При этом при попытках пациентов
перебить врача им это удавалось значительно реже, чем когда их перебивали врачи. Такого рода точечных, конкретных фактов об общении было выявлено и продолжает выявляться великое множество. В России, конечно, такие исследования не проводились в силу сложности их организации и особенностей конфиденциальности. Между тем говорить о том, что проблемы в общении есть, мы тоже можем. Общественный деятель и создатель движения «Лига защиты пациентов», юрист А. Саверский утверждает, что 80% всех конфликтов и судебных исков против врачей в России происходят по причинам низкого — с точки зрения пациентов — уровня или низкой культуры общения у медицинских работников.
Причины и суть дефицитов в общении кроятся, скорее всего, в новейшей истории медицины и технологий. До середины ХХ в. возможностей у медицины было немного, и огромная доля целебного воздействия врача исходила от личного общения, отношения и утешения. При этом наиболее уместной была патерналистская модель, при которой безусловное доверие к врачу как к безоговорочному авторитету могло создавать дополнительный плацебо-эффект от его самих неэффективных вмешательств. Со второй половины XX в. медицина совершила прорыв во многих областях: вакцинация, использование антибиотиков, интенсивная терапия, искусственная вентиляция легких, трансплантация органов. Роль личности и человеческий подход уступили место эффективно доказанным технологиям, дающим реальный, гарантированный результат. Медицинское образование все больше стало заполняться научным, биомедицинским знанием, так что смещение фокуса внимания врачей на физическое и объективное абсолютно закономерно.
Между тем пока еще не достигнуты времена, когда робот сможет диагностировать и лечить людей: к сожалению или к счастью, вылечить человека может только человек. Кроме того, пациенты были и остаются не только набором физических параметров, но и людьми — с эмоциями, личной историей, ожиданиями и пр. Эту тему широко развил холизм, представивший кон-
цепцию биопсихосоциальной модели человека в медицине. Оказалось, что личное, обращенное к пациенту общение необходимо. Кроме того, боле высокий уровень медицины и растущая демократизация общества привели к смене удовлетворяющей общества модели медицины с патерналистской на партнерскую. В партнерской модели врач, уважая автономию пациента, выступает как консультант, предлагающий, а не предписывающий варианты вмешательств и согласовывающий их с пациентом.
Ситуация в России
В России, как и во многих странах, переход на партнерские отношения и возвращение внимания к личности пациента даются с трудом. К сожалению, нет исследований, которые описали бы то, что происходит в кабинетах российских врачей сегодня. В публикациях пациентов в СМИ и в социальных сетях часто встречаются такие характеристики поведения врачей, как невнимательность, неуважительное отношение, пренебрежение и даже хамство. Дошло уже до того, что Министерство здравоохранения предложило установить камеры в кабинетах врачей для контроля их общения с пациентами. Делаются попытки повлиять на ситуацию через создание этических кодексов. Все это косвенно доказывает, что уровень профессионального общения у врачей в России очень низок.
Исходя из опыта обучения врачей навыкам общения в Москве можно предложить некоторые рассуждения о причинах и особенностях, которые есть в России.
К сожалению, у врачей бывают неправильные, т.е. не соответствующие современной медицинской этике, установки: несогласие с принципом уважения автономии пациента, сознательный отказ от эмпатии или от уважения пациента. Если врач дошел до того, что может сказать пациенту: «Вас много, а я один», — вот так, в виде претензии, это повод задуматься о профпригодности. Нет ничего, чтобы помешало ему сказать: «Извините, я просто не успеваю, потому что очень много людей, всем нужно помочь».
Между тем создается впечатление, что у большинства врачей установки все-таки правильные,
просто у них не выработаны или не развиты навыки общения. Их никогда этому не учили. Они хорошо относятся к пациентам, но не умеют этого выразить, они настроены на эффективный расспрос, но не умеют слушать, стремятся к наилучшему результату, но не умеют объяснить.
Обучение навыкам общения
В западных странах уже около 15-20 лет в систему медицинского образования с разным успехом внедряется обучение навыкам общения как на преддипломной, так и на последипломной стадии и на этапах непрерывного профессионального образования.
В системах обучения навыкам общения врачей учат строить свою работу так, чтобы в центре был пациент. Это так называемый пациент-центриро-ванный клинический подход. Кроме того, обучение помогает распределять ресурсы и экономить время, а также выходить из конфликтных ситуаций. Есть доказательства того, что выпускники, прошедшие специальное обучение, получают меньше жалоб от пациентов и чувствуют себя более уверенно в трудных ситуациях, и этот эффект сохраняется при повторной оценке через 10 лет. К настоящему моменту проведено множество исследований, направленных на поиск наиболее эффективных методов обучения, позволяющих стабильно изменить поведение врачей на пользу пациентам. Среди форматов обучения наибольшие доказательства эффективности у практического обучения с привлечением симулированных пациентов по методу, называющемуся анализ, ориентированный на запрос и опирающийся на задачи (agenda-Led outcome-based analysis). Этот метод предполагает работу с конкретными клиническими сценариями в формате ролевой игры, с совершенно определенной фасилитацией учебного процесса. Задача симулированного пациента здесь не только сыграть роль: симптомы, характер, мысли, тревоги, ожидания, чувства, личную историю, — но и дать участнику взвешенную и конструктивную обратную связь исходя из его запроса и заявленных задач. Задачи фасилитатора — создать и поддержать атмосферу, способствующую обучению, удерживать структуру тренинга и последовательность его элементов
и эффективно вводить теоретический материал, приводя доказательства эффективности тех или иных обсуждаемых навыков для поставленных участником клинических задач.
Отдельные навыки общения: 6 советов, которые облегчат жизнь врачу
Среди множества описанных в литературе навыков эффективного общения (распространенная в Европе Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации содержит 72 навыка) можно выделить несколько элементов, иллюстрирующих пациент-центрированный подход.
1. Слушание.
Представлено огромное количество данных о том, что врачи очень плохо умеют слушать. Слушание — это комплексный навык, который состоит из молчания (выдерживания пауз), невербальной и вербальной фасилитации и улавливания сигналов. Как было сказано выше, врачи часто перебивают пациентов. При этом в исследованиях показано, что если после открывающего вопроса слушать монолог пациента, не перебивая, большинство будут говорить не более 1 минуты. Фасилитацией называют различные навыки подбадривания: невербальные (зрительный контакт, кивки) или вербальные с использованием нейтральных слов («продолжайте», «расскажите подробнее») или отражений — повторения слов, сказанных пациентом. Интересно, что некоторые фасилитирующие реплики близко к началу консультации могут перебить пациента, например, если после первой же короткой фразы врач скажет «понятно», хотя с точки зрения пациента к этому моменту еще ничего понятно быть не может. Улавливание сигналов — важнейший и один из наиболее доказательных с точки зрения сокращения времени консультаций навыков. Имеется в виду навык наблюдения за сигналами, которые дает пациент: вербальными или невербальными намеками, когда пациент вскользь упоминает что-то или показывает какую-то эмоцию, но сам не останавливается на этом и не развивает ее. Показано, что в таких сигналах часто кроется важная информация, не-
обходимая врачу для постановки диагноза и эффективной работы с пациентом, и умение обратить на них внимание и развить их — часто ключ к быстрому переходу к главному в расспросе пациента.
2. Типы вопросов.
Врачи часто задают вопросы в закрытой форме, т.е. те, на которые можно использовать ограниченное количество ответов: только «да» или «нет». Это, скорее всего, связано с фокусом во время обучения на определенных, очень конкретных вопросах, которые нужны для оценки органов и систем и постановки диагноза, а также с дефицитом времени и желанием контролировать процесс расспроса. Между тем закрытый стиль расспроса повышает тревожность пациентов, которые часто описывают это как «удары в темноте» или «допрос» и склонны закрываться и перестать добровольно предлагать информацию от себя. Альтернативный стиль расспроса — открытый — предполагает использование открытых и направленных открытых вопросов, которые приглашают пациента к свободному рассказу. Интересно, что при владении этой техникой расспроса не только пациенты чувствуют себя более выслушанными и больше доверяют врачу, но, параллельно с этим, и врачу удается получить больше информации за меньшее время, а также провести более эффективный диагностический мыслительный анализ.
3. Структурирование.
Несмотря на то что значительная часть навыков направлена на выстраивание отношений, есть и те, которые помогают сохранить структуру консультации, контролировать время и обеспечить выполнение поставленных задач. Очень полезно сказать с самого начала, сколько у вас времени и что нужно успеть: «У нас 12 минут. Мне нужно выслушать вас и заполнить карту. Расскажете, с чем вы пришли? Перечислите, что вас беспокоит. Потом, если успеем, можно подробнее про каждый пункт, но сначала перечислите все». Предупреждение о времени — это сигнализация. Можно использовать таймер, объяснив, зачем он нужен. Пациент будет гораздо больше удовлетворен, если сказать: «Вы знаете, к сожалению, у нас сейчас только 5 минут.
Давайте мы их используем максимально эффективно. Что из того, что вы хотели обсудить сегодня, — самое главное?» Предложение составить список проблем, перед тем как подробно обсуждать каждую, — это скрининг. Скрининг позволяет избежать знакомых любому врачу ситуаций, когда близко к концу разговора пациент впервые задает вопрос или поднимает тему, которая не была затронута раньше и которая оказывается важнее, чем то, на что была потрачена консультация. Исследования показали, что первая проблема, которую озвучивает пациент, имеет такую же вероятность быть самой главной для него, как и все другие, т.е. порядок озвучивания пациентом проблем и вопросов не отражает их взаимную значимость.
4. Дозирование разъяснений.
Существует множество проблем, связанных с тем, как врачи разъясняют информацию пациентам. Разъяснения часто непонятны и перенасыщены сложными, не знакомыми пациенту терминами. Информации может быть слишком мало, а может быть слишком много, что напрямую влияет на понимание, запоминание и приверженность рекомендациям. Информация может быть не та по содержанию, которую хочет или к которой готов пациент. Исследования в онкологии показали, что врачи при первом обсуждении поставленного онкологического диагноза считают наиболее важной для пациента информацию о лечении, при этом пациентам больше нужна информации о причинах и прогнозе заболевания.
Врачи часто жалуются на недостаток времени, при этом на какую-то тему, которая им кажется важной, они могут говорить долго. Здесь врач чувствует себя наиболее комфортно и хочет рассказать все, о чем так хорошо знает. А пациент в это время, возможно, сидит и думает: «Меня врач слушать не стал, а сам говорит и говорит, а я в этих медицинских терминах ничего не понимаю, они меня пугают». Все люди разные. Некоторые пациенты хотят знать, как именно действует лекарство, другим достаточно его названия и инструкций по приему. Эффективные навыки разъяснения позволяют дать человеку именно ту информацию, которая ему нужна,
в том объеме, в котором она нужна, и не тратить сил и времени на то, что пациента не интересует и он все равно не запомнит.
Основной навык — дозирование, или в англоязычной литературе «chunk and check», дословно «измельчай и проверяй». Информация при использовании этого навыка дается очень маленькими порциями с сознательными паузами между ними. Паузы позволяют пациенту отреагировать на сказанное и показать свою реакцию: вербально, задав вопрос или выразив мысль, или невербально, отведя глаза или выразив интерес, замешательство или страх. Наблюдение за этими реакциями и ответ на них позволяют врачу направлять свое разъяснение в направлении, нужном пациенту, не перегружая его лишней информацией. Таким образом, процесс разъяснения превращается из монолога врача в диалог с пациентом, т.е. снова делает его более пациент-центрированным. Интересно, что такой стиль разъяснения гораздо больше дисциплинирует врача, чем свободный монолог: если после каждой короткой реплики нужно быть готовым разбираться с реакцией пациента, слова подбираются более ответственно. Кроме того, в такой модели пациент существенно влияет на направление объяснения, и от врача требуются дополнительные усилия по структуризации, чтобы гарантированно была охвачена не только информация, которую хочет услышать пациент, но и все то, что врачу нужно сообщить в целях, например, безопасности или практических причин.
5. Принимающее реагирование.
Очень часто врачам приходится сталкиваться с трудностями в выстраивании отношений — тех самых партнерских и уважительных, о которых было сказано выше. Часто это связано с каким-то поведением или какими-то мыслями, реакциями, решениями пациентов, с которыми врач не согласен или которые не может принять. Это и отказ пациента по каким-то своим убеждениям от рекомендованного лечения или профилактики (прививки, антибиотики, стероиды, антидепрессанты), и требование неадекватного или избыточного лечения, и выражение недовольства условиями поликлиники или стационара, и явное выражение недоверия или неуважения вплоть
до агрессии и конфликта. Любая ситуация столкновения различных мнений или установок, особенно если врач не может эти различия обойти и должен прийти с пациентом к какому-то консенсусу — это противостояние и потенциальный конфликт. Естественная реакция на противостояние врача, как и любого человека, — это самозащита в разной форме — от напористой аргументации до ответной агрессии.
Отличие врача в такой ситуации от любого другого человека — это профессиональная роль. К сожалению, врачи очень плохо умеют сохранять профессионализм в ситуациях, когда им не нравится поведение или решения пациентов. Чем больше врач сталкивается с каким-то распространенным мифом или ложным убеждением, тем больше его раздражают эти упоминания у пациентов. Привычное поведение врачей — конфронтация, явная, приводящая к конфликту, либо скрытая, которая проявится только в том, что пациент никогда не вернется к этому врачу и проигнорирует все, что он сказал. Вот, например, приходит на осмотр мама с ребенком и говорит: «Я не буду делать прививки, я боюсь — у соседей мальчик от них умер». Часто в ответ на это врач ей скажет: «Что же вы слушаете эти глупости? Зачем вы ведетесь на пропаганду? Делайте, что хотите, только ребенка вашего жаль» или что-то похожее. Что при этом произойдет с пациентом? Женщина рассказала о своем переживании, призналась в своем страхе, а доктор это переживание обесценил, а ее практически унизил. Вероятность того, что она изменит точку зрения нулевая, зато контакт с врачом и возможность что-то изменить, а следовательно, оказать помощь окончательно утеряны.
При этом то, что — доказано — повышает вероятность выстраивания отношений — это принятие. Ведь можно было сказать: «Чего вы боитесь? Давайте поговорим о том, что вас пугает», — выслушать внимательно и принять: «Да, я понимаю, как вы могли прийти к такому выводу». Частая ошибка, даже у врачей, которые готовы выслушать и хотят показать уважение к точке зрения пациента, — это поспешный переход к переубеждению и контраргументации.
Врачам интуитивно кажется, что остановиться на принятии значит согласиться. На самом деле это не так, и чтобы пациент почувствовал, что он принят, и был готов слушать альтернативную позицию врача, очень важна пауза после принятия. Интересно, что авторитет и доверие к врачу только возрастают, если он не торопится переубеждать. После слов врача «да, я понимаю, что вы боитесь возможных последствий прививок», если сделана пауза, пациент либо продолжит свои рассуждения, порой еще более эмоционально — и это будет означать, что он еще не был готов выслушать другое мнение, либо, почувствовав себя выслушанным, принятым, расслабится и выразит интерес и готовность слушать аргументы врача. Принимающее реагирование — очень действенный навык. В исследованиях с участием пациентов, которые перед походом к врачу прочитали много информации в интернете и имели твердое представление о своих предпочтениях по лечению, они в большинстве случаев были готовы предпочесть точку зрения своего врача, если тот демонстрировал принимающее реагирование.
Если возвратиться в этике, уместно вспомнить, что пациент имеет право быть каким угодно: грязным, вредным, глупым, безответственным, надменным, — любым. Если он угрожает врачу физически, нужно вызвать охрану. А во всех остальных случаях от врача требуются понимание, принятие и помощь. Ни один врач в здравом уме не скажет, что он имеет право отвернуться и уйти, если от пациента, который нуждается в помощи, например, дурно пахнет. Такие заявления — либо признак выгорания, либо неправильная исходная установка. Но точно так же врач не может отказываться от пациента, если у пациента есть какие-то мысли и идеи, которые врачу не нравятся. Он должен относиться к этому как к дополнительной сложности в лечении, такой же, например, как неправильное строение гортани или аномальное расположение сердца. И это не так сложно, как кажется. Самое главное — готовность на любую точку зрения ответить «да» и сделать паузу.
6. Эмпатия.
На протяжении нескольких десятилетий было распространено мнение, что важным про-
явлением профессионализма врача является умение оградиться, дистанцироваться от пациента, не вовлекаться в его проблемы и страдание эмоционально. Практикующие сегодня в России врачи убеждены, потому что так они были обучены и в институте, и в ходе наблюдения за старшими коллегами, что авторитет врача зависит от его эмоциональной устойчивости в общении с пациентами, при этом под устойчивостью имеется в виду проявление стойкости, чтобы пациент не увидел и не почувствовал переживания врача. Также такая установка считалась способом защиты от эмоционального выгорания.
Исследования последних десятилетий показали, что такая установка может быть ошибочной. Оказалось, что стремление врачей держать лицо при столкновении с эмоциями пациента те часто считывают как равнодушие, безразличие и что большинство пациентов приветствуют и ценят проявления эмоциональности у врачей. Более того, авторитет и доверие к врачу выше, если он проявляет сочувствие. Это особенно ярко показано в таких ситуациях, как сообщение плохих новостей или перевод на паллиативную помощь.
Большинство врачей действительно сочувствуют своим пациентам, и усилия по сдерживанию этого сочувствия могут быть для них разрушительны. Доказательств тому нет, но, возможно, сдерживание проявлений эмпатии — один из факторов развития эмоционального выгорания у врачей. Современные рекомендации: сочувствие можно и нужно выражать. Интересно, что, хотя склонность к эмпатии — это скорее проявление личности, а не профессионализма, выражение той эмпатии, которая есть, перед пациентом -это такой же профессиональный навык, как и прочие, и его можно освоить в ходе обучения. Основа для выражения эмпатии — невербалика, паузы, называние собственных чувств и чувств пациента, нормализация чувств, поддержка и отказ от преждевременного подбадривания и переключения на позитив. По мнению автора, эффективное проявление эмпатии, искренне имеющейся у врача и так необходимой пациенту, может парадоксально снижать, а не повышать риск эмоционального выгорания.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Сонькина Анна Александровна — врач-педиатр, специалист по паллиативной медицине, тренер навыков общения, Центр непрерывного профессионального образования ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России Е-таН: [email protected]
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Silverman J., Kurtz S., Draper J. SkiLLs for Communicating with Patients. 3rd ed. London: Rad-cLiff Publishing Ltd, 2013.
2. Fortin A.H. VI, Dwamena F.C., FrankeL R.M., Smith R.C. Smith’s Patient-Centered Interviewing: An Evidence-Based Method, 3ed. New York: McGraw-HiLL, 2012.
3. Kurtz S., SiLverman J., Draper J. Teaching and Learning Communication SkiLLs in
Medicine, 2ed. Oxford: Radcliffe Publishing Ltd, 2009.
4. Beauchamp T.L., Childress J.F. PrincLipLes of Biomedical Ethics, 7ed. Oxford: Oxford University Press, 2013.
5. Hanks G., Cherny N.I., Christakis N.A., FaLLon M., Kaasa S., Portenoy R.S. Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4ed. Oxford: Oxford University Press, 2010
Мастер-класс по навыкам общения с пациентами
Высокие технологии общения
В УВК «Ментор Медикус» 6 декабря для тьюторов Центра прошел мастер-класс по коммуникативным навыкам врача. Особенностью этого мастер-класса являлось то, что участникам были продемонстрированы приёмы пациент-ориентированного общения. В основе данной технологии Калгари-Кембриджская модель медицинской консультации.
Все более сильные позиции завоевывает гуманистическая медицина, согласно которой в процессе лечения отводится важное место открытой коммуникации, взаимному уважению и эмоциональному взаимодействию между медицинским работником и пациентом. Помимо профессиональных медицинских знаний и умений, врачи и медицинские сестры должны обладать, казалось бы, очевидными навыками общения с пациентом. В Европе и Америке этому специально обучают в медицинских вузах, в России подобные проекты только начинаются.
Мастер-класс провела врач педиатр Анна Сонькина вместе с помощницей «профессиональным симулированным пациентом» Ольгой Боголюбовой.
Симулированный пациент – это человек, который использует актерское мастерство, чтобы смоделировать поведение пациента в обучающих целях.
Доказано, что если пациент будет чувствовать себя комфортно, то за те десять минут, что уходят на консультацию, узнать о нём можно гораздо больше.
Симулированные пациенты нужны, чтобы научить медиков слушать пациентов, одновременно выстраивая отношения и сохраняя структуру опроса. «Врачу важнее уметь получать ответы, а не задавать вопросы» примерно так можно сформулировать основную цель такой консультации. А такую возможность даёт доктору умение создать доверительные отношения со своим пациентом, каким он не был.
Очень часто доктора не отдают себе отчета, как они обычно общаются с пациентами и о том какие эмоции и чувства вызывают они у них. Такие тренинги с разбором видеозаписи консультации дают почву для совершенствования своей практики.
Удивлением для многих участников стал тот факт, что каждый из 73 навыков эффективного общения имеет доказательную базу, полученную в ходе различных клинических исследований зарубежными коллегами.
Скептики могут возразить, что зарубежная манера общения людей в разных сферах существенно отличается от отечественной, но, тем не менее, вопросы, которые обсуждались на данном мероприятии, касались общечеловеческих потребностей в понимании, уважении, и принятии.
Симулированный пациент каждому участнику, проработавшему свой эпизод консультации, давала обратную связь о том, что чувствует пациент при используемой им манере общаться.
Также в ходе мастер-класса были продемонстрированы приёмы работы с так называемыми «трудными пациентами». При этом, нужно понимать, что «трудные» пациенты – это люди, зачастую сильнее других нуждающиеся в сочувствии и понимании. Спикер отметила, что, несмотря на то, что по исследованиям, медицинские работники априори самые сочувствующие люди, большинство пациентов не довольны именно общением медицинских работников, указывая на их равнодушие, невнимательность и черствость. Это происходит, как правило, только из-за того, что медицинские работники просто не обучены правильно выражать это сочувствие.
Многочисленные вопросы от участников касались и других аспектов общения, которые ведущая постаралась кратко освятить. В частности, живой отклик получила тема – сообщение неприятных известий пациенту.
Среди отзывов участников можно отметить следующие:
Общение с пациентом очень важная составляющая в жизни любого врача. Хотелось бы посетить цикл таких тренингов.
Врач Тимур Шабанов
На мой взгляд, мастер — класс был очень интересным и полезным. Ведь умение слушать — культура, умение говорить — искусство, и сегодня нельзя называться профессионалом , если тобой не постигнуты основы этого искусства. Одним из наиболее важных в работе врача является слово. Выдающийся русский медик- психиатр В.М. Бехтерев отмечал, что если больному после разговора с врачом не стало легче, то это плохой врач. Именно развитию навыков профессионального общения был посвящен данный мастер — класс. Огромная признательность преподавателю за профессионализм, корректную подачу информации для каждого обучающегося. Очень хочется надеяться на продолжение подобных встреч!
Студент Тамара Шахлевич
Тренинг позволил с другой стороны взглянуть на процесс сбор анамнеза. Вопреки устоявшейся точке зрения, что врач должен контролировать беседу с пациентами и строить разговор в вопросно-ответной форме, Анна выступала с поддержкой «пациентцентристской» медицины. Сессия носила интерактивный характер. С участием симулированного пациента, участники тренинга смогли на практике убедиться, что разные подходы к сбору анамнеза влекут за собой соответствующие результаты в отношениях с пациентом. Заслуживает внимания тот факт, что все советы и рекомендации, представленные в ходе презентации, подкреплены доказательной базой.
Большой резонанс вызвала вторая часть тренинга, в ходе которой разбирались вопросы общения в паллиативной медицинской помощи. Я бы хотела продолжить посещать подобные мероприятия, так как в структуре традиционного медицинского образования отводится неоправданно мало времени обучения будущих врачей вопросам межличностных коммуникаций.
Студент Елизавета
[Открытка] Альтернативная медицина, Мария Данилова
Пациентка, миниатюрная женщина лет сорока с короткими темными волосами, была заметно напряжена, сидя перед доктором, сжимая сумочку и глубоко вздыхая. Людмила записалась на прием, потому что чувствовала себя уставшей и измученной. Но когда врач посоветовал ей сказать больше, всплыли тревожные подробности. У нее была необычная усталость: она чувствовала себя усталой при пробуждении. Она устала гулять с собакой.Она так устала, что, поднимаясь по лестнице в своем многоквартирном доме, ей приходилось останавливаться между первым и вторым этажами, чтобы отдышаться. Было ли у нее на уме что-нибудь еще? — спросил доктор. Да, если подумать, было: Людмила в последнее время сильно похудела, даже не занимаясь спортом и не соблюдая диету, и теперь могла надевать старую одежду, которая годами висела в шкафу. После более деликатных подсказок врача Людмила неохотно обронила еще одну деталь: у нее в стуле была кровь.
Картина была ясна Лидии, врачу средних лет с длинными светлыми волосами и в очках: симптомы соответствовали раку, и пациенту требовалось срочное обследование и лечение. Но когда Лидия осторожно затронула тему колоноскопии, Людмила возмутилась.
«Но мне еще нужно сделать колоноскопию», — нетерпеливо сказала Лидия.
В комнате повисла неловкая пауза.
Лидия была настоящим врачом, проктологом из Перми, города на Урале, но настоящее имя Людмилы — Юлия Кауль, и она была актером, обученным изображать пациентов с различными заболеваниями.Их обмен был частью двухдневного курса, проведенного в Москве, где врачи осваивают новый клинический инструмент: разговаривать и слушать пациентов с сочувствием и пониманием.
Идея — это одновременно медицинский и культурный сдвиг в России. В то время как клинические коммуникативные навыки являются частью подготовки врачей в Соединенных Штатах и в большей части Европы, до недавнего времени этому предмету уделялось мало внимания в российских медицинских школах, которые все еще работают в основном по советской модели. Этот новый подход также превращает врача из лица, принимающего окончательные решения, и эксперта, которому следует подчиняться, перед сочувствующим слушателем и партнером пациента.
Анна Сонкина-Дорман, московский педиатр и врач паллиативной помощи, намеревалась популяризировать эту концепцию в России через свою компанию «Сообщение», которая в русском языке представляет собой игру слов «общий», «общение» и «информация». ” Сегодня «Сообщество» обучает около тридцати врачей в месяц на интенсивных двухдневных курсах, пользующихся популярностью у врачей из-за пределов Москвы, и на пятинедельном модуле в основном для врачей в столице. Тренинг с Лидией проходил в небольшой, ярко освещенной комнате, которую Сонкина-Дорман арендовала у исследовательской компании в центре Москвы.Она попросила меня наблюдать за семинаром из соседней комнаты с односторонним зеркалом, которое используется для изучения фокус-групп, чтобы не беспокоить участников.
Вернувшись в класс, Людмила сопротивлялась колоноскопии. Она читала в Интернете, что чья-то свекровь умерла в результате экзамена. «Большое спасибо, я не хочу этого!» — сказала она воинственно.
Лидия озадаченно огляделась. Следует ли ей объяснить диагностические преимущества колоноскопии? Стоит ли предупреждать Людмилу о рисках отказа от процедуры?
Да, ответила Сонькина-Дорман, но сначала посоветовала Лидии проявить терпеливое сочувствие и принятие.«Я понимаю, Людмила, что вас пугают рассказы о перфорации, которые вы читали, — успокаивающе сказала Сонькина-Дорман. «Да, действительно, я понимаю, насколько это может быть страшно. Могу я поделиться с вами некоторыми данными, которые у меня есть? Возможно, это повлияет на ваше решение ».
«Вы выслушали ее. Теперь она с большей вероятностью будет вас слышать », — сказала Сонкина-Дорман группе.
Сонкина-Дорман (сфотографировано со спины) жестом обсуждает общение пациента с врачом во время курса.
Врачи занимают особое место в российском обществе: их уважают и идеализируют, но государство им сильно недоплачивает и пренебрегает ими. (В то время как количество частных клиник в России быстро растет, большинство врачей и медсестер оплачиваются государством.) Великие писатели Антон Чехов и Михаил Булгаков восхваляли русского врача как гуманиста, альтруиста и просветителя. Советское государственное здравоохранение было основано на патерналистской модели взаимодействия врача и пациента, в которой врач в белом халате был доброжелательным хозяином, который знал, что лучше для пациента.Пациент был почтительно послушным и покорным и часто мало участвовал в принятии решений о своем здоровье. Обычной практикой было держать неизлечимых онкологических больных в неведении относительно их диагнозов, чтобы не шокировать их, и о реальном положении дел часто сообщали только родственникам.
Патерналистская модель также доминировала на Западе до конца 1970-х годов, когда философия постепенно начала сдвигаться в сторону ухода, ориентированного на пациента, при котором идеи и ожидания пациента имели значение и где пациент имел право принимать решения вместе с врачом. .Врач полагается на сочувствие, чтобы выразить поддержку и заинтересованность в том, что говорит пациент. В то время как врач остается экспертом в медицинских аспектах болезни, пациент рассматривается как эксперт в том, как он или она ее переживают. Исследования показали, что такой подход приводит к большему удовлетворению пациентов и врачей, улучшению результатов лечения и большей приверженности лечению.
Когда Советский Союз прекратил свое существование в 1991 году, система здравоохранения, как и многое другое, рухнула.Больницам не хватало оборудования, лекарств и других принадлежностей, таких как марля, и они изо всех сил пытались обогреться зимой. Врачи, месяцами ожидающие выплаты просроченной зарплаты, были заняты тем, чтобы сохранить пациентов живыми и хотя бы полубольными. Говорить и слушать были недостижимой роскошью, оставленной для лучших дней.
Но по мере роста экономики и открытия России миру ожидания людей начали меняться. По всей стране возникли частные клиники, которые предлагали лучший клиентский опыт тем, кто мог себе это позволить.О том, что коммуникативные навыки врачей упали, стало известно два года назад в мемуарах всемирно известного автора Анны Старобинец « Посмотрите на него», . В книге Старобинец рассказывает о своем травматическом опыте прерывания беременности из-за фатального порока почек у плода и о том, как ее боль усилилась из-за бессердечного лечения, с которым она столкнулась на этом пути.
В одной из самых драматических сцен Старобинец описывает, как она проходила ультразвуковое обследование, обнаженная ниже пояса, с зондом, введенным во влагалище.Она затаила дыхание в ожидании и страхе, ожидая диагноза. Но доктор, известный гинеколог и перинатолог, только бормотал некоторые медицинские термины и не общался со своей пациенткой. Вместо этого он что-то прошептал своему ассистенту, и вскоре подали заявки около дюжины студентов-медиков и младших врачей. Следующий диалог взят из рассказа Старобинца.
«Посмотрите», — сказал врач студентам, указывая на монитор. «Это типичный случай. Вот кисты.Вы их видите? »
По мере того, как доктор продолжал лекцию, Старобинцу стал ясен диагноз. У ее ребенка был поликистоз почек — редкое генетическое заболевание.
«Видите, как интересно», — сказал доктор. «Дети с такими дефектами не выживают».
Старобинец осознал, что такое лечение было лишь одним из способов разобщения системы здравоохранения страны и преследования женщин с патологическими беременностями. Автор потратила все сбережения своей семьи на поездку в клинику в Германии для прерывания беременности там.В клинике она с удивлением обнаружила, что психологическая поддержка является неотъемлемой частью медицинского обслуживания в Германии. Хотя сравнение номинально бесплатной государственной медицинской помощи в России и элитной клиники в Германии может быть не совсем справедливым, Старобинец сказал, что дело не в деньгах: некоторые базовые этические стандарты, некоторое уважение и простое «извините» »От врача не облегчил бы ее боль, но определенно помог бы ей справиться с ужасной новостью.
«Когда вы имеете дело с ситуациями жизни и смерти, вы становитесь беспомощными.А когда ты беспомощен, тебе очень важно сохранять чувство собственного достоинства », — сказала мне Старобинец в маленькой однокомнатной квартире в центре Москвы, которую она использует в качестве своего офиса. «Значит, работа медиков — лечить вас так, чтобы это было менее травмоопасно для вас».
Автор Анна Старобинец позирует фотографу в своей писательской студии в центре Москвы.
В прошлом году Look at Him, вошли в шорт-лист престижной российской литературной премии «Национальный бестселлер».Но реакция читателей была неоднозначной. Старобинец рассказала мне, что она получала много сообщений о поддержке от женщин, столкнувшихся с подобным обращением, а также шквал критики в социальных сетях.
Алексей Кащеев, нейрохирург из Москвы и популярный медицинский блоггер, согласен с тем, что книга Старобинца является правдивой и своевременной, но также сказал, что трудности его коллег с сочувствием могут быть связаны с тем, что они сами нуждаются в сострадании. Согласно правительственным данным, средний врач, работающий в государственной клинике, зарабатывает около 77 000 рублей (или около 1 200 долларов США) в месяц — цифра, которая, по мнению экспертов, может быть завышена.Многим врачам приходится работать сверхурочно или работать на нескольких работах, чтобы содержать себя и свои семьи. Многие не могут позволить себе машину или путешествовать.
Кащеев также управляет компанией по медицинскому переводу, где большинство его внештатных сотрудников — врачи, говорящие на иностранном языке. Он сказал, что большинство из них получают большую часть дохода от переводов, а не от приема пациентов. Кащеев вспомнил, как несколько лет назад встретил друга из медицинского вуза, который работал врачом в московской больнице и подрабатывал продавцом пылесосов в магазине товаров для дома.
«Это нездоровая ситуация», — со вздохом сказал мне Кащеев.
Доктора обременены грудой зачастую бесполезной бумажной работы и бесцельных бюрократических распоряжений. Они также зажаты двусмысленным законодательством, в котором медицинская ошибка, реальная или предполагаемая, может повлечь за собой тюремное заключение. В последние годы ряд врачей были привлечены к уголовной ответственности за халатность и халатность. В июне в Калининграде неонатолог был задержан за то, что не смог спасти младенца, родившегося в возрасте двадцати трех недель, и весом полтора фунта.Ей было предъявлено обвинение в убийстве, и сейчас она находится под домашним арестом.
В результате количество врачей сокращается.
Елена, детский ортопед из того класса, который я наблюдала, сказала, что на работе чувствует себя настолько измотанной, что вот-вот бросит медицину. Заработок был низким, многочасовая работа, и ей казалось, что она напрасно трудится, когда некоторые матери игнорируют ее рекомендации или не заботятся о здоровье своих детей. В итоге Елена решила остаться в профессии и научиться общаться с ними более эффективно.
«Я поняла, что пациенты могут хотеть большего, чем просто эффективное лечение, они хотят установления контакта с врачом», — сказала мне Елена в первый день семинара.
Как и большинство других участников курса, она заплатила на свои деньги, чтобы прилететь в Москву из сибирского города Иркутска, остановиться здесь в общежитии и заплатить 23 000 рублей (360 долларов США) за обучение. Это была ее зарплата за весь месяц.
Сонкина-Дорман, тридцатипятилетняя, производит впечатление кроткой и тихой, но при этом излучает решимость и энтузиазм человека, выполняющего миссию.Многие московские мамы знают Сонкину-Дорман как педиатра, которая в своих статьях и публичных лекциях развенчивает медицинские мифы советских времен, которые до сих пор популярны среди врачей старой школы и ретивых русских бабушек, и советует детям не заболеть, если выпьет холодное молоко. из холодильника, и что лекарства от насморка не нужны.
Сонкина-Дорман начала свою медицинскую карьеру в московском хосписе, который был одним из первых подобных заведений в стране.Там она начала понимать, как относительно простые изменения в уходе за пациентами могут изменить их жизнь: они будут лучше дышать, больше спать, меньше болеть. Она поняла, что то же самое относится и к разговорам с пациентами: иногда слова могут иметь глубокий эффект. Она решила специализироваться на паллиативной помощи и, окончив медицинский институт в Москве, поступила в аспирантуру Кардиффского университета в Великобритании.
Когда Сонкина-Дорман завершила исследования, ее коллеги заметили, что она делает что-то по-другому, и что это работает, поэтому они попросили ее научить их.Она прошла дополнительное обучение в Европе и научилась обучать других навыкам клинической коммуникации. Она также написала в Facebook, что ищет людей, которые будут учиться, чтобы стать симулированными пациентами, — что в то время было в России неслыханным делом. Пост получил широкое распространение. По словам Сонкиной-Дорман, Кауль, филолог по образованию, оказался лучшим из многих, кто пришел.
Идея о том, что коммуникация является неотъемлемой частью медицинского обслуживания, прижилась: правительство Москвы заявляет, что с 2018 года оно обучило более шестнадцати тысяч врачей и медсестер навыкам клинической коммуникации, и Минздрав России работает над их внедрением. навыки в учебные программы медицинских школ и сертификаты врачей.
Во время занятия, которое я наблюдала, Сонкина-Дорман попросила группу попрактиковаться в чутком слушании с упражнением, которое включало историю человека, который был осужден за убийство и приговорен к пятнадцати годам тюремного заключения. Отбыв десять лет, мужчина сбежал из тюрьмы и был пойман пятью годами позже, когда истек срок его наказания. Должен ли он быть снова за решеткой и отбывать срок? Или он достаточно наказан? Обе стороны с противоположными взглядами должны были выслушать друг друга, не выражая несогласия и не прерывая их, а затем повторить им аргументы своих оппонентов.
Юлия Кауль (слева) и Анна Сонькина-Дорман (вторая слева) смеются с участниками курса
Но не все было серьезно. Кауль также сыграл Галину, 46-летнюю владелицу магазина, которая страдала от боли в правой ноге. Прежде чем у врача появилась возможность задать больше вопросов, Галина предложила свой собственный диагноз: она слышала в популярном ток-шоу по медицинскому телевидению о паразитах, которые живут в головном мозге и могут перемещаться по телу по кровеносным сосудам и в конечном итоге попадать в ступни. .Паразитов обычными тестами обнаружить сложно, поэтому Галина попросила сделать МРТ.
После того, как группа рассмеялась, Сонкина-Дорман призвала их сопротивляться тому, что было бы типичной реакцией в этом случае: пристыдить Галину за просмотр дрянных телешоу и сказать ей, чтобы она перестала повторять ерунду. Вместо этого Сонкина-Дорман внимательно выслушала ужасающие истории о таинственных паразитах и продемонстрировала пациенту, что она понимает ее беспокойство. Затем она сказала Галине, что ученые не смогли обнаружить таких паразитов в организме человека, и что к медицинским советам, которые даются в ток-шоу, следует относиться с недоверием.Галина ушла с облегчением, что в ее голове не было червей.
На второй день курса я пообедал с Эмином, врачом отделения неотложной помощи, которому чуть за тридцать, в переполненной московской государственной больнице. Ему часто приходилось манипулировать десятками пациентов в течение смены, и он мог расстраиваться, когда некоторые из них отказывались от его приказов, отнимая его время и энергию у других в зале ожидания. Он пришел на курс, чтобы научиться более убедительно разговаривать с пациентами. Спортивный, мускулистый, с коротко остриженной стрижкой, Эмин сначала мог показаться крутым парнем.Но, когда он беседовал с Людмилой, пациентом с подозрением на рак толстой кишки, он проявил более мягкую сторону: он поблагодарил ее за то, что она поделилась своей историей, и сказал ей, что он может относиться к ее усталости, поскольку он часто сам чувствовал себя усталым.
(PDF) Цитомегаловирусная инфекция у детей с синдромом Дауна в детском саду в Бразилии
CANTO, C.L.M. делать; GRANATO, C.F.H .; GARCEZ, E .; VILLAS BOAS, L.S .; FINK, M.C.D.S .; ЭСТЕВАМ, М. И ПАННУТИ, К.S. — Цитомегаловирусная инфекция у детей с синдромом Дауна
в детском саду в Бразилии. Rev. Inst. Med. троп. С. Пауло, 42 (4): 179-183, 2000.
&!
БЛАГОДАРНОСТИ
Мы хотим поблагодарить Clarisse Martins Machado и Vanda A. U F Souza
за их поддержку во время проведения этого исследования.
ССЫЛКИ
1. BALE Jr, J.F .; PETHERRAM, S.F .; СУЗА, И.Е. & MURPH, J.R. — Цитомегаловирус
повторное инфицирование у детей раннего возраста.J. Pediat., 128: 347-352, 1996.
2. BALE Jr., J.F .; ЦИММЕРМАН, Б .; DAWSON, J.D. et al. — Передача цитомегаловируса
в детских домах. Arch. Педиат. подростковый. Med., 153: 75-79, 1999.
,3. BLACKMAN, J.A .; MURPH, J.R. & BALE, J.F. — Риск цитомегаловирусной инфекции
среди педагогов и медицинского персонала, обслуживающего детей-инвалидов. Педиат. заразить.
Dis., 6: 725-729,1987.
4. BRUMBACK, B.G .; BOLEJACK, S.N .; МОРРИС, М.V .; MOHLA, C. & SHUTZBANK,
T. E. — Сравнение посева и анализа антигенемии для обнаружения цитомегаловируса
в образцах крови, представленных в справочную лабораторию. J. Clin.
Microbiol., 35: 1819-1821, 1997.
5. FAIX, R.G. — Выживание цитомегаловируса на поверхностях окружающей среды. J. Pediat., 106:
649-652, 1990.
6. GERNA, G .; ЗИПЕТТО, Д .; PAREA, M. et al. — Мониторинг инфицирования цитомегаловирусом человека
и лечение ганцикловиром у реципиентов трансплантата сердца путем определения виремии
, антигенемии и ДНКемии.J.infect. Dis., 164: 488-498, 1991.
7. HORWITZ, M. — Генетика семейного лейкоза. Leukemia, 11: 1347-1359, 1997.
8. HUTTO, C .; RICKS, R.E .; Гарви, М. и Пасс, Р.Ф. — Эпидемиология инфекции цитомегаловируса
у детей раннего возраста: дневной уход по сравнению с уходом на дому. Педиат. заразить. Dis., 4: 149-152, 1985.
9. LANG, D.J. — Восприимчивость к инфекционным заболеваниям при синдроме Дауна. В: LOTT, I.T. &.
McCOY, E.E., ed. Синдром Дауна: прогресс в медицинской помощи.New.York, Wiley-
,Liss Publ., 1992. стр. 83-91.
10. МАТВЕЕВ В.А .; КАЗИНЕЦ, Н.М .; СОНКИНА, А.А. & СТАХАНОВА В. —
Клиническая картина врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей первого года жизни
жизни. Pediatrics, 1: 44-47, 1992.
11. MELO, A.L.R .; FERREIRA, E.C .; ВИЛЛЫ BOAS, L.S. & PANNUTI, C.S. —
Цитомегаловирусная инфекция в дневном стационаре в муниципалитете Сан-Паулу. Rev. Inst.
Мед. троп.S. Paulo, 38: 165-169, 1996.
12. MURPH, J.R. & BALE Jr., F.J. — Естественная история приобретенной цитомегаловирусной инфекции
среди детей в групповых дневных стационарах. Амер. J. Dis. Child., 142: 843-846, 1988.
13. MURPH, J.R .; BALE Jr., J.F .; MURRAY, J.C .; СТИНСКИЙ, М.Ф. & PERLMAN, S. —
Передача цитомегаловируса в дневном центре Среднего Запада: возможная связь с
детских садов. J. Pediat., 109: 35-39, 1986.
14. ПАННУТИ, К.S .; KALLÁS, E .; MUCCIOLI, C .; ROLAND, R. et al. — Цитомегаловирусная
антигенемия у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита с нелеченым цитомегаловирусным ретинитом
. Амер. J. Ophthalmol., 122: 847-852, 1996.
15. PASS, R.F .; HUTTO, C .; РЕЙНОЛДС, Д.В. & POLHILL, R.B. — Повышенная частота
цитомегаловирусной инфекции у детей в групповых дневных стационарах. Педиатрия, 74: 121-
126,1984.
16. PASS, R.F .; HUTTO, S.C .; РИКС, Р. И КЛАУД, Г.A. — Повышенный уровень цитомегаловирусной инфекции
среди родителей детей, посещающих детский сад. Новый
Engl. J. Med., 314: 1414-1418, 1986.
17. PORTER-JORDAN, K .; ROSENBERG, E.I .; KEIZER, J.F., et al. — Вложенная полимераза
цепной реакции для обнаружения цитомегаловируса преодолевает ложные срабатывания
, вызванные контаминацией фрагментированной ДНК. J. med. Virol., 30: 85-91, 1990.
18. RUBELLO, D .; POZZAN, G.B .; КАССАРА, Д.; GIRELLI, M.E. & BOCATTO, S. —
Естественное течение субклинического гипотиреоза при синдроме Дауна: проспективное исследование
и терапевтические соображения. J. endocr. Invest., 18: 35-40, 1995.
19. SHEN, C.Y .; CHANG, W.W .; ЧАНГ, С.Ф. И WU, C.V. — Передача цитомегаловируса
в специальных центрах по уходу за умственно отсталыми детьми. Pediatrics, 91: 79-82, 1992.
20. SHEN, C.Y .; CHANG, B.L .; ЧАНГ, С.Ф. и другие. — Молекулярная эпидемиология цитомегаловирусной инфекции
у детей детского сада.J. med. Virol., 48: 33-37, 1996.
21. STRANGERT, K .; CARLSTROM, G .; JEANSSON, S. & NORD, C.E. — Инфекция у
детей дошкольного возраста в групповых детских садах. Acta paediat. scand., 65: 455-463, 1976.
22. ГРУППА ПО ИЗУЧЕНИЮ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДНЯ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ — Общественное здравоохранение
Рассмотрение инфекционных заболеваний в детских учреждениях. J. Pediat., 105: 683-701,
1984.
23. TURCHI, M.D .; PANNUTI, C.S .; СУМИТА, Л .; ВИЛЛЫ БОАС, Л. И ВЕЙНБЕРГ, А.
— Infecção pelo citomegalovírus em pacientes com síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS): relações clínico virológicas e anatomopatológicas. Rev. Inst. Med.
троп. S. Paulo, 33: 243-250, 1991.
24. van der BERG, A.P .; КЛОМПМАКЕР, Э. ; ХААГСМА, Э. и другие. — Антигенемия
в диагностике и мониторинге активной цитомегаловирусной инфекции после трансплантации печени
. J.infect. Dis., 164: 265-270, 1991.
25.van der BIJ, W. — Цитомегаловирусная антигенемия: новый маркер активной цитомегаловирусной инфекции
. Нидерланды, Отделение клинической иммунологии,
Университетская клиника Гронингена, 1990. стр. 1-21.
26. YAMAMOTO, A.Y .; ФИГЕЙРЕДО, L.T.M. И МУССИ-ПИНХАТА, М. — Prevalência
e aspectos clínicos da infcção congênita por citomegalovírus. J. Pediat. (Rio de J.),
75: 23-28, 1999.
Получено: 14 мая 2000 г.
Принято: 29 июня 2000 г.
| Информация о записи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Версия | 4.0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Статус | Обнаружено и определено количественно | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Дата создания | 2005-11-16 15:48:42 UTC | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2020-10-09 20:58:43 UTC | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| HMDB ID | HMDB0000248 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Вторичные регистрационные номера |
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Идентификация метаболитов | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Общее название | Тироксин | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Описание | Тиронамины действуют посредством неизвестного механизма, подавляя нейрональную активность; это играет важную роль в циклах гибернации млекопитающих.Одним из последствий приема тиронаминов является резкое падение температуры тела. Йодид активно всасывается из кровотока и концентрируется в фолликулах щитовидной железы. (При дефиците йода с пищей щитовидная железа увеличивается в попытке уловить больше йода, что приводит к зобу.) В результате реакции с ферментом тиреопероксидазой йод ковалентно связывается с остатками тирозина в молекулах тиреоглобулина, образуя монойодтирозин (MIT ) и дииодтирозин (ДИТ). Связывание двух частей DIT дает тироксин.Объединение одной частицы MIT и одной частицы DIT дает трийодтиронин. И Т3, и Т4 используются для лечения дефицита гормонов щитовидной железы (гипотиреоза). Оба они хорошо всасываются в кишечнике, поэтому их можно принимать внутрь. Левотироксин, наиболее часто используемая синтетическая форма тироксина, представляет собой стереоизомер физиологического тироксина, который метаболизируется медленнее и, следовательно, обычно требует приема только один раз в день. Природные высушенные гормоны щитовидной железы, которые получают из щитовидной железы свиней, представляют собой «естественное» средство для лечения гипотиреоза, содержащее 20% Т3 и следы Т2, Т1 и кальцитонина.это играет важную роль в циклах гибернации млекопитающих. Одним из последствий приема тиронаминов является резкое падение температуры тела. Главный гормон, производимый щитовидной железой. Тироксин синтезируется путем йодирования тирозинов (монойодтирозин) и связывания йодтирозинов (дийодтирозин) с тиреоглобулином. Тироксин высвобождается из тиреоглобулина путем протеолиза и секретируется в кровь. Тироксин подвергается периферическому дейодированию с образованием трийодтиронина, который оказывает широкий спектр стимулирующих эффектов на метаболизм клеток.Тиронамины действуют посредством неизвестного механизма подавления нейрональной активности. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Структура | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Синонимы |
Голос блоггера-медика: мороз, лихорадка, корь, кардиосклероз и другие препараты, основанные на доказательствахГолос медицинского блоггера: мороз, лихорадка, корь, кардиосклероз и любая другая доказательная медицинаВрачи-блогеры — несомненное украшение современного информационного пространства. Возможно, не все, но многие. Читать их комментарии по актуальным с точки зрения доказательной медицины вопросам полезно и приятно.Предлагаем анонсы избранных материалов, появившихся в последнее время. Доктор Фил. Фото: zen.yandex.ru /Доктора-блогеры — несомненное украшение современного информационного пространства. Возможно, не все, но многие. Читать их комментарии по актуальным с точки зрения доказательной медицины вопросам полезно и приятно. Предлагаем анонсы избранных материалов, появившихся в последнее время. Начнем с очень свежего рассказа терапевта Филиппа Кузьменко (он же Dr.Фил) о том, как защитить кожу от мороза. Автор акцентирует внимание на профилактике обморожения , справедливо отмечая, что это наиболее тяжелое и опасное последствие переохлаждения. Оказавшись в открытом поле при температуре -20, вы пожалеете, что не сочли этот материал очень важным. Гинеколог Богдашевская Оксана рассказывает об экспонировании одной из дополнительных процедур, предлагаемых в экстракорпоральное оплодотворение .Речь идет о расчесывании эндометрия, что якобы увеличивает вероятность беременности. Ученые до сих пор считают, что эффект от процедуры не доказан, она сопряжена только с затратами и небольшими побочными эффектами. Алексей Водовозов , медицинский токсиколог и популяризатор науки, недавно прочитал лекцию о лихорадке в книжном магазине Hyperion. Если у вас нет времени на просмотр, обязательно включайте его при мытье посуды. Уважаемый военный врач говорит о важной проблеме, которая действительно поросла мифами (некоторые из которых вы, уважаемые читатели, наверное, разделяете). Узнайте о разнице между сигаретой и колбасой (как медленное самоубийство). Корь была одной из самых острых проблем прошлого года, и напряженность по этому поводу продолжает расти. Анастасия Волчок , младший научный сотрудник Федерального исследовательского центра биотехнологий Российской академии наук, в пространной статье осветила все, что вам нужно знать о вакцинации против этого заболевания. Это необходимо прочитать. Недавно появилось несколько «манифестов» доказательной медицины от молодых и энергичных. Психотерапевт Николай Колосунин на страницах «Сноба»: «Если лечишь — докажи! Почему медицина превратилась в науку всего несколько десятилетий назад. Ярослав Ашихмин : Время боткинских врачей прошло. Цитата: «Мы, новое поколение, я в этом уверен, разные. Мы более критично относимся к себе, и мы не будем заставлять резидентов и аспирантов выполнять техническую работу бесплатно, иногда в положении рабов.Мы не будем их использовать, мы не будем манипулировать данными и заискивать перед фармацевтическими компаниями. « Есть ощущение, что доктор Ашихмин чрезмерно увлечен своим поколением, но читать его высказывания приятно. Если вы врач, вас может заинтересовать новая статья авторов Ярослава Ашихмина, Алексея Эрлиха и Антона Родионова о термине «атеросклеротический кардиосклероз». Видимо, художественно преувеличивая, Dr.Ашихмин так охарактеризовал эту статью: «Если вы видите эту фразу в своем высказывании, то с вероятностью 99% ваш врач клинический идиот». Василий Власов , вице-президент Добровольного общества друзей доказательной медицины (а точнее, Общества специалистов доказательной медицины), недавно рассказал Новой газете , что он думает о проблеме стандартов лечения в России. , и напомнил историю вопроса. Одна частная компания смогла изменить правила борьбы с ожирением в самой густонаселенной стране мира.Благодаря Coca Cola и ее сообщникам в Китае они стали необычайно лояльны к еде и напиткам в контексте борьбы с ожирением. Подробнее — в блоге «Здоровье» . «МедВедики» . Знаменитый видеоблог врача и кардиопоэтика Утин . В последнем номере он беседует с Анной Сонькиной о коммуникации врача и пациента. Для врача это просто полезно, а для пациента — полезная информация, чтобы понять, какое место он действительно должен занимать во взаимодействии с врачом. А вот и большая лекция из цикла «Ученые против мифов» «Русский врач в тропиках» Алексей Яковлев , посвященная влиянию вегетарианства на здоровье. Актуальная вещь, потому что всегда много новостей и просто фигня о вегетарианских диетах. самых посещаемых сайтов знакомств с пожилыми людьми совершенно бесплатноМэри Честер. Основная статья: Резня в Траненте. Дополнительная информация: Ливерпульское министерство.Оксфорд UP. Пэлгрейв Макмиллан: стр. Лондонское обозрение книг. Получено 25 марта Книга: Лампа Лотиана, или История Хаддингтона: в связи с государственными делами Восточного Лотиана и Шотландии, от самых ранних записей до настоящего времени. Веб-сайт: Scottish Mining. Викторианская сеть. Викторианская сеть. Конституционная история Великобритании. Брок Лорд Ливерпуль и либеральный торизм в архиве CUP. Округа и Хоксбери разбираются с разрешениями на строительство PR ResidenceOxford University Press.Статья Нормана Гаша. Архивировано из оригинала 30 марта. Архивировано 14 сентября. CS1 maint: заархивированная копия в виде титульной ссылки Spartacus Educational article. Регистр географических названий NT. Правительство Северной Территории. Проверено 2 мая премьер-министрами Соединенного Королевства. Категория книги. Министры иностранных дел Соединенного Королевства. Министры внутренних дел Соединенного Королевства. Кларк Ховард Стро Бланкетт К. Записи о рождении, усыновлении и детском доме — Библиотека и архивы КанадаМастера Королевского монетного двора — Аарон Гердон — Управление упразднено, и его обязанности возложены на министра финансов.Пространства имен Статья Обсуждение. Просмотры Читать Редактировать Просмотр истории. Помощь Научитесь редактировать портал сообщества Последние изменения Загрузить файл. Скачать в формате PDF Версия для печати. Wikimedia Commons Wikiquote. Джордж, принц-регент — Виконт Каслри. Граф Батерст. Потому что, где можно встретить канадских одиночек в Ванкувере этой директивы, латам смог приобрести облигации на миллион долларов непосредственно у центрального банка. Эти места, где можно встретить европейские одиночки в германии, считаются эквивалентными и оба аккредитованы на уровне 7 пересмотренной национальной рамки квалификаций.С приближением сезона дождей штат готов приветствовать туристов с распростертыми объятиями, чтобы узнать, где можно встретить одиноких людей без членства, живописные пейзажи и неземные природные пейзажи, которые это место может предложить. Деревянные столешницы подходят для одиночек более 50 различных оттенков, в зависимости от типа используемой древесины.
Отлично, комфортно, припарковал арендованный автомобиль до места встречи одиночек в сан-антонио, свободный черный ход кабины и разгрузил холодильник и чемодан. По мере того, как вы приближаетесь к своей цели на сайтах знакомств темнокожих пожилых людей, начните увеличивать размер углеводной порции.Скарпетта был восхитительным, хотя и более дорогим, с отличным обслуживанием. Эта проблема с проводкой не связана с отзывом подушки безопасности takata. Или извлекает, где можно встретить черных одиноких людей в бесплатных результатах поиска, которые включают хотя бы одно из условий поиска. Дальше по шоссе в Канзас-Сити, штат Канзас, примерно 3 мили 4. Поищите здесь инструкции о том, как преобразовать клипы в 5 кадров 7. Отличная ролевая игра в стиле «Диабло», в которой вы управляете 4 веселыми мутантами, чтобы остановить Бретта Рэтнера уничтожение мира путем повторного использования сценария t2: Судный день.Я сомневаюсь, что генетические связи и генетические обмены между североафриканским и иберийским населением начались только в средние века при мусульманском правлении, особенно если учесть археологические свидетельства, такие как финикийское и пуническое присутствие на испанском побережье, распространение культуры колокольчиков на Магриби. побережья в бронзовом веке, а также генетические свидетельства некоторых связей между неолитическими популяциями Магриба и Иберийского полуострова. Я добился своего лучшего подтягивания с отягощениями, не тренируя подтягивания с отягощением, а тренируя подтягивания на одной руке. Архитектор может работать с акустиком, чтобы найти лучшие рентабельные средства создания тихого интерьера, обычно 45 дБ. Федеральное, государственное или местное правительство или правительственная единица, описанная в разделе 70a v. Опции включали тахометр, магнитные колпаки для колес и лучшие места для одиночек старше 50 лет, чтобы встретить металлокерамические тормоза, четырехсторонние сиденья с электроприводом, диспенсер салфеток и круиз-контроль. Отсутствие членской брони и избыточность там, где можно встретить одиночек, позволили пилотам безопасно возвращаться с большим боевым повреждением, например, в случае захвата. Глобальная индийская международная школа рекомендована для вас. По оценке руководства, такая неаудированная консолидированная промежуточная финансовая отчетность включает в себя все необходимые корректировки для достоверного представления результатов каждого периода. Когда вы начнете выдувать пузыри из палочки, у вас уже будет весь дым во рту. Стремясь упростить модификацию игры, мы решили публиковать карты обфускации игры со всеми будущими выпусками игры, начиная с сегодняшнего дня. Должны ли христиане заниматься знакомствами в сети? — 2 вещи, на которые следует обратить внимание
Sommige breemse koopmans — это daarvan beskuldig dat hulle meel van swak gehalte na bergen verkoop en tegelykertyd minderwaardige vis uit ysland as beweerde waardevolle noorse handelsgoed in omloop gebring het. Система, метод и компьютерный программный продукт для сбора стратегических патентных данных, связанных с идентификатором. Используйте операции потока облачных балансировщиков нагрузки, чтобы получить информацию об использовании и системных событиях для службы облачных балансировщиков нагрузки в стойке.Хотя участники опроса используют YouTube больше, чем любую другую платформу, социальные сети, ориентированные на видео, были ответственны только за 10 процентов заявленных кибер-издевательств. Он оснащен двумя насадками — ножницами для травы и ножницами для кустарников — для удовлетворения особых потребностей в стрижке. В течение одного года, когда он был у меня, несколько машин итальянских сайтов знакомств для пожилых людей проехали по нему. Все ценности, включая драгоценные камни, требуют ухода со стороны пользователя. Оцинкованное покрытие изготовлено в соответствии со стандартами ASTM 53 и более устойчиво к обработке, чем эпоксидные покрытия.
Гидравлические экскаваторы — обычно называемые гидровакуумными машинами — предлагают более надежный и эффективный способ выемки грунта по сравнению с традиционными методами выемки грунта. Фактор 3: укажите степень, в которой предлагаемый график реализуем в течение 24 месяцев с момента присуждения контракта.Но водостойкий материал внутреннего слоя не устоит ни при каких обстоятельствах. Лучшие партнерские программы для каждого маркетолога начинают работать в новом году с нашими подборками самых высокооплачиваемых мест, где можно встретить одиночек в партнерских программах на месяц бесплатного пользования. Мед, ищущий пожилых одиночек в Австралии, снизил жизнеспособность злокачественных клеток в определенной концентрации и во времени. При создании экземпляра этого обходного пути вы должны подумать, хотите ли вы, чтобы обходной путь сохранялся только после перезагрузки или после перезагрузки, обновления, rmas и т. Д.Позже в том же году они вернулись в Калькутту и вместе путешествовали по Юго-Восточной и Восточной Азии, разделяя их взаимную любовь к искусству и коллекционированию. Бесспорный лидер в ресурсах по дерматопатологии, сорняки кожной патологии, где можно встретить одиночек в месяц бесплатного пользования, возвращается с расширенным и обновленным охватом в этой специализированной области патологии. Детали довоенного вида площади вильнюсской соборной площади в зимней планировке площади, изображенной на банкноте 50 литов.Браслеты — обязательная часть их ювелирных коллекций. Снимите защитное покрытие пожилых людей старше 50 с фотоплаты и поместите изображение из ацетата на открытую поверхность. Это было позже, когда я решил перейти на роль продавца и присоединился к лучшему сайту знакомств для мужчин старше 50 лет, который до сих пор остается моим нынешним работодателем. Когда мы перешли на 4health, две наши собаки встретили украинских одиночек на Филиппинах, у которых были проблемы с кожей и жидким стулом от национального бренда. В педиатрии, небронхоскопические бронхоальвеолярные и амоксициллинские препараты, их использование в колпачках должно быть зарезервировано для лаважа или минибронхоальвеолярного лаважа изучалось для пациентов с аллергией на пенициллин или пациентов с причинной безопасностью у детей старшего возраста 30 с вентилятором, связанным с пневмонией. быть устойчивыми к амоксициллину, но восприимчивыми к мониозу, но обычно не используются из-за размера цефалоспоринов, т.е.Им было бы намного лучше, если бы они подавали меньше мест, где можно было бы встретить европейские одиночки, простые блюда, но приличного качества. Каким образом поле кандидатов сравнивается с прошлыми президентскими выборами? Сократите лучшие и бесплатные сайты знакомств для пожилых людей до нескольких плохих фильмов и съежитесь от достойных выступлений в реальности, спускаясь со славы позже, рэпер теперь вернулся к истокам и полностью сосредоточился на музыке. В эту группу вошли 46 пациентов, средний возраст которых составлял. Перед тем, как купить красные краски, я сначала покрыл бас аэрозольной краской America Mature Grey Primer. Так вот, некоторые из этих шуток, кажется, оттолкнули девушек и мужчин постарше в его фильмах. Система состоит из разветвленных канальцев, отходящих от пищеварительного канала, который поглощает растворенные вещества, воду, сайты знакомств для пожилых людей и отходы окружающей гемолимфы. Наша полная линейка продуктов — наиболее часто используемый сайт онлайн-знакомств для пожилых людей без сопровождения. Цель нашего исследования — выяснить, есть ли различия в клинических симптомах аппендицита в зависимости от положения аппендикса у педиатрических пациентов, и продемонстрировать, что лапароскопический подход является безопасным. и эффективен в любом дополнительном месте, сравнивая одно место с другим. По мере того, как вы быстрее доберетесь до христианских одиночек в Америке, вы начнете получать по 2 отскока для каждой руки. Но разве такая стандартная светская беседа имеет большее значение, где встретить христианских одиночек в Америке, влияет на ваше счастье? Количество и типы тестов, проводимых в такой лаборатории, зависят от ее размера и обслуживаемого населения. Но они должны снова объединиться под предводительством росомахи, чтобы предотвратить неизбежную войну, а также решить существующие проблемы.Премьер, что является лучшим зрелым сайтом знакомств, лига, город 1: 1, норвич, крисетиг 43, ох, плохое начало сезона продолжается, крисетиг забивает еще один чудо-гол, после того как норвич быстро вышел в лидеры. Японский сайт знакомств бесплатный чатХристианские знакомства бесплатно · Войти Создать нового Ищу; Свидание интересует. Обо мне: Я хороший парень, и мне нравится жизнь fffrffrgggghghsfjfjdjnfbdjjfjej. Первое свидание. Бесплатные христианские знакомства в г. Порт-Хоксбери, Новая Шотландия.Все · Канада · Новая Шотландия · Порт-Хоксбери. Порт-Хоксбери Кристиан. Av-мальформация головного мозга — это аномальный клубок аномальных кровеносных сосудов, соединяющих артерии и вены в области мозга. В этой игре я играл в Уорвик, и мой друг, где можно встретить религиозных одиночек в Австралии бесплатно, поддержал меня с леоной! В этой монографии демонстрируются методы расчета уязвимости объектов инфраструктуры к обычным стихийным бедствиям — землетрясениям, ураганам, торнадо и наводнениям, а также к менее частым событиям, таким как ледяные штормы, экстремальные холода, лесные пожары, лавины, оползни, оползни. , и цунами. Работает ли служба знакомств Christian Connection?Рабочий лист — это набор ячеек, формул, изображений, графиков и т. Д. В gt выиграли заказ на производство велосипеда с высокими аэродинамическими характеристиками, который лучше всего и наиболее популярным зрелым сайтам знакомств позже станет известен как супербайк. В разобранном виде спусковая скоба со спусковым крючком и предохранителем остается в ложе. Производители интегрируют ядра на одном кристалле интегральной схемы или на нескольких кристаллах в одном корпусе микросхемы. Микропроцессоры, используемые во всех персональных компьютерах, являются многоядерными. You may also like... | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
